Kruis Score för diagnos av IBS (colon irritabile)

Klinisk bakgrund

Kruis Score utvecklades för att lösa ett konkret kliniskt problem: IBS diagnostiserades traditionellt genom uteslutning, vilket krävde omfattande utredning med endoskopi, radiologi och talrika laboratorieprover för varje patient med bukbesvär. Detta var resurskrävande och fördröjde diagnosen. Instrumentet syftar till att möjliggöra en positiv IBS-diagnos baserad på symtombild, statusfynd och enkla laboratorieprover, och därmed begränsa behovet av vidare utredning till patienter där poängen inte når upp till tröskeln eller där varningstecken föreligger.

Beslutet instrumentet tjänar är omhändertagandet av en patient med kroniska bukbesvär i öppenvård: räcker anamnes, status och basala labbprover för att ställa en IBS-diagnos med tillräcklig säkerhet, eller krävs vidare gastroenterologisk utredning?

Beräkning av Kruis Score

Kruis Score är en vägd summa där poäng tilldelas för symtom som stödjer IBS och dras av för fynd som talar för organisk sjukdom. Viktningen härleddes genom logistisk regression i ursprungskohorten.

$$\text{Kruis Score} = S_{\text{symtom}} + S_{\text{anamnes}} + S_{\text{smärtkaraktär}} + S_{\text{avföringsmönster}} - S_{\text{varningstecken}}$$

där de positiva posterna är:

$$S_{\text{positiv}} = 34 \cdot \mathbb{1}$${\text{buksmärta/gas/oregelbunden avföring}} + 16 \cdot \mathbb{1}{\text{symtom} > 2\text{ år}} + 23 \cdot \mathbb{1}{\text{smärtkaraktär}} + 14 \cdot \mathbb{1}{\text{växlande förstoppning/diarré}}

och de negativa posterna:

$$S_{\text{negativ}} = 47 \cdot \mathbb{1}$${\text{avvikande status}} + 13 \cdot \mathbb{1}{\text{SR} > 20} + 50 \cdot \mathbb{1}{\text{LPK} > 10,000} + 98 \cdot \mathbb{1}{\text{lågt Hb}} + 98 \cdot \mathbb{1}_{\text{blod i avföringen}}

Tröskeln är >44 poäng för att poängen ska stödja en IBS-diagnos.

Härledningskohorten utgjordes av 479 konsekutiva patienter remitterade till en gastroenterologisk mottagning i Tyskland, undersökta med fullständig rutinutredning inklusive endoskopi av övre och nedre magtarmkanalen samt ultraljud [1]. Hos 209 patienter kunde symtomen hänföras till organisk sjukdom och hos 108 patienter ställdes IBS-diagnos utan påvisbar organisk orsak. Viktningen av poängposterna togs fram genom logistisk regression mot detta utfall.

Tolkning i praktiken

En patient som når över tröskeln men samtidigt har ett enda varningstecken kan få en låg eller till och med negativ totalpoäng, eftersom varningstecknen viktas mycket högre än symtomposterna. Detta är en medveten design: ett lågt hemoglobin eller blod i avföringen drar av 98 poäng vardera, vilket överskuggar även en maximal symtompoäng på 87. Detta återspeglar att instrumentets styrka ligger i att utesluta organisk sjukdom, inte bara i att bekräfta IBS.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes vid en känslighet på 64 procent en specificitet på 99 procent, och vid en känslighet på 83 procent en specificitet på 97 procent för att skilja IBS från organisk sjukdom [1]. Patienter med malign tumör eller inflammatorisk tarmsjukdom identifierades väl av poängen.

En systematisk översikt av Ford m.fl. sammanställde tio prospektiva studier med totalt 2 355 patienter och beräknade sammanlagda likelihood-kvoter för olika diagnostiska kriterier [2]. Kruis Score hade en positiv likelihood-kvot på 8,6 (95 % KI 2,9 till 26,0) och en negativ likelihood-kvot på 0,26 (95 % KI 0,17 till 0,41). Författarna bedömde dock att noggrannheten var "endast måttlig" och påpekade att enbart Rome I-kriterierna hade validerats vid tidpunkten för översikten.

I en jämförande studie av Doğan och Unal utvärderades Kruis Score och Mannings kriterier separat och kombinerat hos 347 polikliniska patienter, varav 165 med IBS och 182 med organisk tarmsjukdom [3]. Kruis Score ensamt gav en känslighet på 81 procent och en specificitet på 91 procent. Kombinerat med Mannings kriterier ökade specificiteten till 97 procent, men känsligheten sjönk till 80 procent.

En mer modern studie av Ghosh och Sharma jämförde Kruis Score, Mannings kriterier och Rome IV-kriterierna hos 130 patienter på en indisk kirurgisk mottagning [4]. Här presterade Kruis Score betydligt sämre än i tidigare studier, med en känslighet på 62 procent och en specificitet på 59 procent mot Rome IV som referens. Det positiva prediktiva värdet var 59 procent och det negativa 54 procent. Studien var retrospektiv och populationen avvek från den ursprungliga europeiska gastroenterologiska kohorten, vilket kan förklara en del av prestandaförsämringen.

Begränsningar

Kruis Score härleddes på en specifik population: konsekutiva patienter remitterade till en tysk gastroenterologisk mottagning under tidigt 1980-tal. Diagnostiken av organisk tarmsjukdom har utvecklats avsevärt sedan dess, med tillgång till calprotectin, förbättrad endoskopi och serologisk screening för celiaki. Instrumentet inkluderar inte dessa markörer, och de laboratorietrösklar som används (SR >20, LPK >10 000) speglar en tid då färre alternativ fanns.

En systematisk översikt av Poon m.fl. visade att en betydande andel patienter som uppfyller IBS-kriterier i sekundärvård har organisk sjukdom som inte fångas av traditionella varningstecken: gallsyrediarré hos 41 procent, bakteriell överväxt i tunntarmen hos 19 till 49 procent och mikroskopisk kolit hos 3 procent [5]. Dessa tillstånd kan presentera sig med en symtombild som ger hög poäng på Kruis Score, särskilt om SR och blodstatus är normala, och instrumentet har ingen komponent som fångar dem.

De stora negativa vikterna för anemi och blod i avföringen gör poängen känslig för dessa fynd, vilket är en styrta vid uteslutning av malignitet, men också innebär att en patient med IBS som råkar ha ett marginalt lågt hemoglobin av annan orsak kan få en felaktigt låg poäng. Klinisk bedömning av orsaken till varje avvikande labbvärde är nödvändig innan poängen tolkas.

Instrumentet har inte uppdaterats sedan 1984 och har i stor utsträckning ersatts av Rome-kriterierna i klinisk praxis och forskning. Dess värde ligger idag främst i det konceptuella angreppssättet: att kombinera symtom med objektiva fynd och laboratorievärden i en vägd modell, snarare än att förlita sig på symtom enbart.

Källor

1. Kruis W, Thieme C, Weinzierl M, m.fl. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology. 1984;87(1):1-7. PMID: 6724251
2. Ford AC, Talley NJ, Veldhuyzen van Zanten SJ, m.fl. Will the history and physical examination help establish that irritable bowel syndrome is causing this patient's lower gastrointestinal tract symptoms? JAMA. 2008;300(15):1793-1805. PMID: 18854541
3. Doğan UB, Unal S. Kruis scoring system and Manning's criteria in diagnosis of irritable bowel syndrome: is it better to use combined? Acta Gastroenterol Belg. 1996;59(4):225-228. PMID: 9085621
4. Ghosh S, Sharma JVP. Evaluation of the Symptom-Based Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome in Conjunction With Clinical Examinations and Laboratory Investigations. Cureus. 2023;15(5):e38567. PMID: 37284405
5. Poon D, Law GR, Major G, m.fl. A systematic review and meta-analysis on the prevalence of non-malignant, organic gastrointestinal disorders misdiagnosed as irritable bowel syndrome. Sci Rep. 2022;12:3975. PMID: 35121775