IMPROVE-riskpoäng för venös tromboembolism (VTE)

Klinisk bakgrund

Akut sjuka inneliggande medicinska patienter löper förhöjd risk för venös tromboembolism (VTE), men den absoluta incidensen är låg i gruppen som helhet, och farmakologisk profylax medför en liten men reell blödningsrisk. Beslutet om profylax kräver därför en individuell avvägning. IMPROVE-riskpoängen togs fram för att ge en strukturerad skattning av VTE-risken och därmed underlätta valet mellan farmakologisk profylax, mekanisk profylax eller avstående. Poängen bygger på kliniskt lättillgängliga variabler och är avsedd att användas vid inläggning och under sjukhusvistelsen, inte i öppenvård.

Beräkning av IMPROVE-riskpoäng

IMPROVE-riskpoängen beräknas som summan av sju vägda riskfaktorer:

$$\text{Poäng} = 3 \times \text{Tidigare VTE} + 2 \times \text{Känd trombofili} + 2 \times \text{Pares/paralys} + 2 \times \text{Aktiv cancer} + 1 \times \text{Immobilisering} \geq 7 , \text{dagar} + 1 \times \text{IVA-/HIA-vård} + 1 \times \text{Ålder} > 60 , \text{år}$$

Variablerna är binära (Ja = 1, Nej = 0). Poängintervallet är 0 till 12.

De fyra första variablerna (tidigare VTE, känd trombofili, pares/paralys i nedre extremitet, aktiv cancer) är tillgängliga redan vid inläggning. De tre återstående (immobilisering ≥7 dagar, vård på IVA eller HIA, ålder >60 år) tillkommer under sjukhusvistelsen. Kalkylatorn använder den fullständiga sjuvariabelmodellen, som i härledningskohorten hade något bättre diskrimination än den fyravariabelmodell som enbart baseras på inlämningsdata.

Härledningskohorten utgjordes av 15 156 medicinska inneliggande patienter i den internationella observationsstudien IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), med datainsamling över flera länder. Utfallsmåttet var symtomatisk VTE inom 3 månader från inläggning. Av 184 patienter som utvecklade symtomatisk VTE hade 76 lungemboli och 67 djup ventrombos i nedre extremitet. Den kumulativa VTE-incidensen var 1,0%, och 45% av händelserna inträffade efter utskrivning [1]. C-statistiken var 0,65 för inläggningsmodellen och 0,69 för sjukhusvistelsemodellen [1].

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten motsvarade olika poängnivåer följande observerade VTE-risk inom 3 månader [1]:

En poäng på 2 eller högre var i härledningskohorten också förknippad med högre totalmortalitet och VTE-relaterad slutenvårdsmortalitet [1]. Detta förstärker att tröskeln ≥2 markerar en patientgrupp där profylaxbeslutet inte bör skjutas upp.

Eftersom nästan hälften av VTE-händelserna inträffade efter utskrivning bör patienter med hög poäng även övervägas för utökad profylax postdischarge, särskilt om kvarstående riskfaktorer som immobilisering eller aktiv cancer kvarstår. En modifierad version av IMPROVE-riskpoängen, där poäng 2–3 kombinerats med förhöjt D-dimer (>2 gånger övre referensgräns), har visats identifiera en subgrupp med nästan trefaldigt förhöjd VTE-risk (7,94% mot 2,83% vid dag 35) och där förlängd profylax med rivaroxaban gav signifikant riskreduktion [2]. Denna modifikation användes som inklusionskriterium i MARINER-studien men är inte identisk med kalkylatorns sjuvariabelmodell.

Validering och prestanda

Extern validering av IMPROVE-riskpoängen har gett blandade resultat. I en prospektiv schweizisk multicenterstudie (RISE-kohorten) med 1 352 medicinska inneliggande patienter vid tre universitetssjukhus jämfördes IMPROVE med Padua- och Genevapoängen head-to-head [3]. Totalt 28 VTE-händelser inträffade inom 90 dagar (incidens 2,1%). IMPROVE hade högst specificitet bland modellerna (70,4%) men låg sensitivitet. Diskriminationen var dålig för samtliga modeller, med AUC under 60% för alla [3]. Efter justering för profylaxanvändning och studieort var skillnaden i VTE-risk mellan hög- och lågriskgrupper inte statistiskt signifikant för någon av modellerna [3].

I en kinesisk multicenterstudie med 595 medicinska inneliggande patienter (310 med VTE, 285 utan) presterade IMPROVE sämst av fyra jämförda modeller, med en AUC på 0,52 ± 0,03, jämfört med Padua (0,72), Caprini (0,74) och ett lokalt utvecklat instrument (0,80) [4]. Studien hade en fall-kontroll-design med hälften VTE-patienter, vilket innebär att resultaten inte återspeglar en realistisk incidens men ändå belyser modellens begränsade diskrimination.

Sammanfattningsvis var c-statistiken i härledningen 0,69 [1], men i externa kohorter har den sjunkit till mellan 0,52 och under 0,60 [3, 4]. Detta indikerar att modellens förmåga att särskilja patienter som kommer att utveckla VTE från dem som inte gör det är begränsad i klinisk praxis.

Begränsningar

IMPROVE-riskpoängen gäller för akut sjuka medicinska inneliggande patienter. Den är inte validerad för kirurgiska patienter, patienter med trauma, gravida eller patienter som redan står på terapeutisk antikoagulation. Vid indikation för terapeutisk antikoagulation (t.ex. förmaksflimmer med hög stroke-risk, befintlig VTE, mekanisk klaffprotes) ska poängen inte användas för att motivera profylax, eftersom dessa patienter redan ska antikoaguleras.

Modellen fångar inte alla relevanta riskfaktorer. Akut infektion, hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens och central venkateter är faktorer som i andra studier visat sig vara oberoende riskmarkörer för VTE hos medicinska patienter men som saknas i IMPROVE-riskpoängen [4]. D-dimer, som har oberoende prognostiskt värde, ingår inte heller i originalmodellen.

Den låga VTE-incidensen i målpopulationen (cirka 1–2%) gör att även en modell med rimlig sensitivitet genererar ett stort antal falskt positiva, vilket kan leda till överbehandling med profylax och onödig blödningsrisk. Omvänt kan en låg poäng inte utesluta VTE med säkerhet, särskilt inte hos patienter med riskfaktorer som modellen inte täcker.

Poängen är inte statisk. Immobilisering och IVA-vård kan tillkomma under sjukhusvistelsen, och en patient som initialt bedöms som lågrisk kan senare passera tröskeln för profylax. Återbedömning bör ske vid förändrat kliniskt tillstånd.

Svensk kontext

Svensk praxis för VTE-profylax hos medicinska inneliggande patienter bygger i första hand på klinisk bedömning och lokala rutiner, och IMPROVE-riskpoängen är inte etablerad som standardinstrument i samma utsträckning som Paduapoängen i europeisk praxis. ASH:s riktlinjer från 2018 rekommenderar farmakologisk profylax till akut sjuka medicinska inneliggande patienter med acceptabel blödningsrisk, och anger att antingen Padua- eller IMPROVE-poängen kan användas för riskstratifiering [5]. I Sverige saknas en nationell konsensus om vilket instrument som ska föredras, och validering i en svensk kohort har inte publicerats.

Källor

1. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, m.fl. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706–714. PMID: 21436241
2. Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J, m.fl. Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely Ill Medical Population for Extended Thromboprophylaxis. TH Open. 2020;4(1):e59–e65. PMID: 32190813
3. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Chen X, Shi H, Chang J, m.fl. External Validation of the Risk Assessment Model of Venous Thromboembolism in Multicenter Internal Medicine Inpatients. Clin Appl Thromb Hemost. 2024;30:452621. PMID: 38632943
5. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198–3225. PMID: 30482763