Ho Index for acute severe ulcerative colitis

Klinisk bakgrund

Akut svår ulcerös kolit definieras enligt Truelove & Witts kriterier och handläggs initialt med intravenösa kortikosteroider. Trots modern intensivvård misslyckas medicinsk behandling hos cirka 40 procent av patienterna, och fördröjd insats hos dessa förvärrar prognosen med ökad colectomifrekvens och morbiditet [1]. Beslutet att eskalera till rescue-behandling (infliximab eller ciklosporin) eller tidig kirurgi bör fattas tidigt, helst dag 3, men kliniska tecken på utebliven respons kan vara svåra att avgränsa från en långsam men ändå tillräcklig förbättring. Ho index för akut svår ulcerös kolit togs fram just för att strukturera detta beslut och identifiera patienter med hög risk att misslyckas med kortikosteroider redan innan det blir kliniskt uppenbart [1].

Beräkning av Ho index för akut svår ulcerös kolit

Indexet beräknas på dag 3 av intravenös kortikosteroidbehandling och bygger på tre variabler:

$$\text{Ho Index} = S + D + A$$

där:

• $S$ = Medelavföringsfrekvens (dag 3 med intravenösa kortikosteroider): $\leq$4 avföringar/24h ger 0 poäng, >4 till $\leq$6 ger 1 poäng, >6 till $\leq$9 ger 2 poäng, >9 ger 4 poäng.
• $D$ = Kolondilatation vid bukbild (transversaldiameter $\geq$5,5 cm): Nej = 0 poäng, Ja = 4 poäng.
• $A$ = Hypoalbuminemi (albumin $\leq$30 g/L / 3,0 g/dL) dag 3: Nej = 0 poäng, Ja = 1 poäng.

Poängintervall är 0 till 9.

Härledningskohorten utgjordes av 167 konsekutiva patienter med svår ulcerös kolit rekryterade vid Western General Hospital, Edinburgh, mellan januari 1995 och mars 2002 [1]. Samtliga uppfyllde Truelove & Witts kriterier och behandlades med intravenösa kortikosteroider. Utfallsmåttet var misslyckande med medicinsk terapi, definierat som behov av colectomi eller rescue-behandling under indexvårdtillfället. Sextiosju patienter (40 procent) misslyckades med kortikosteroider. Multipel logistisk regression identifierade medelavföringsfrekvens dag 1 till 3, kolondilatation och hypoalbuminemi som oberoende prediktorer (P < 0,001, 0,001 respektive 0,002) [1].

Tolkning i praktiken

Indexet delar in patienter i tre riskband. I härledningskohorten motsvarade dessa följande andelar som misslyckades med kortikosteroider [1]:

Ett högt poängtal ska tolkas som en indikation att agera, inte att avvakta. Poängtalet är särskilt användbart för att motivera tidig eskalering hos patienter där den kliniska bilden i övrigt är tvetydig, det vill säga den måttliga gruppen där beslutet annars riskerar att skjutas upp.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnåddes en AUC på 0,88 vid ROC-analys, med en sensitivitet på 85 procent och en specificitet på 75 procent vid tröskeln $\geq$4 poäng för att förutsäga utebliven respons [1].

Den viktigaste externa valideringen kommer från Lynch m.fl., som analyserade data från UK IBD Audit 2010 [2]. Av 984 patienter med akut svår ulcerös kolit hade 420 tillräckliga data för beräkning av Ho index. I denna oselekterade kohort var misslyckandefrekvensen för kortikosteroider 66,2 procent i den höga riskgruppen ($\geq$4 poäng), jämfört med 46,7 procent i den måttliga (2–3 poäng) och 36,6 procent i den låga (0–1 poäng) (P < 0,0001). Colectomifrekvensen var 33,1 procent, 17,0 procent respektive 11,8 procent (P < 0,0001) [2]. Skillnaden mellan riskgrupperna var därmed statistiskt signifikant och reproducerbar, men absoluta risktal var lägre än i härledningskohorten, särskilt colectomifrekvensen i den höga riskgruppen (33 procent jämfört med förväntat högre utifrån härledningen). Detta återspeglar sannolikt både en bredare, mindre selekterad patientpopulation och förändrad praxis med tillgång till rescue-behandling [2].

I samma studie jämfördes Ho index med Travis score (Oxford-kriterierna), som också beräknas på dag 3. Båda indexen identifierade högriskpatienter med liknande precision, men Travis höga riskgrupp hade en högre andel som var refraktära även mot rescue-behandling (44,6 procent vs 20,0 procent för Ho, P = 0,01) [2]. Detta kan tolkas som att Travis score fångar en mer gravt sjuk subgrupp, medan Ho index har en något bredare hög riskgrupp.

En översiktsartikel från 2015 konstaterar att Ho och Travis förblir de etablerade kliniska instrumenten för prediktion vid akut svår ulcerös kolit och att nyare modeller, inklusive genetiska riskprofiler, ännu inte har ersatt dem i klinisk praxis [3].

Begränsningar

Indexet gäller endast vuxna patienter med akut svår ulcerös kolit enligt Truelove & Witts som behandlas med intravenösa kortikosteroider. Det är inte validerat för barn, för patienter med Crohns kolit, eller för dem som redan står på biologisk behandling vid insjuknandet.

Tre huvudsakliga begränsningar bör beaktas:

Tidsberoende. Indexet beräknas först på dag 3, vilket innebär att patienten redan har fått tre dygns kortikosteroider innan riskstratifiering är möjlig. Det finns ett kliniskt behov av tidigare prediktion, och nyare instrument som ADMIT-ASC score har föreslagits för bedömning redan vid inläggning [4]. I en marockansk kohort var dock Travis score på dag 3 den starkaste enskilda prediktorn överhuvudtaget (OR 153,1), vilket talar för att dag 3-bedömningen fortfarande bär mest information [4].

Kolondilatation som variabel. Kolondilatation med transversaldiameter $\geq$5,5 cm är ovanligt och förekommer hos en minoritet av patienter. När den föreligger ger den 4 poäng och kan ensam förflytta en patient till hög riskgrupp. Variabeln är dock starkt kopplad till toxiskt megakolon och är i sig en kirurgisk indikation, varför dess bidrag till indexets prediktiva värde kan ifrågasättas som överflödigt.

Konkurrerande instrument. Travis score (Oxford-kriterierna) använder liknande variabler (avföringsfrekvens, CRP, albumin) men med en annan poängsättning och en binär indelning i hög/låg risk. I den externa valideringen presterade båda indexen jämförbart för att förutsäga kortikosteroidmisslyckande, men Travis score verkade bättre på att identifiera dem som även misslyckas med rescue-behandling [2]. Kliniskt används ofta båda indexen parallellt, och överensstämmelse mellan dem stärker beslutsunderlaget.

Källor

1. Ho GT, Mowat C, Goddard CJ, m.fl. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection of patients for second-line medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(10):1079-87. PMID: 15142197
2. Lynch RW, Churchhouse AM, Protheroe A, m.fl. Predicting outcome in acute severe ulcerative colitis: comparison of the Travis and Ho scores using UK IBD audit data. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(11):1132-41. PMID: 27060985
3. Ventham NT, Kalla R, Kennedy NA, m.fl. Predicting outcomes in acute severe ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(4):405-15. PMID: 25494666
4. Merzouki O, Mliyahe S, Meyiz H, m.fl. Early Predictors of Steroid Failure in Acute Severe Ulcerative Colitis: A Retrospective Study With the Evaluation of the Admission Model for Intensification of Therapy in Acute Severe Colitis (ADMIT-ASC) Score. Cureus. 2026;18(5):e109276. PMID: 42170363