Vätskebalans utifrån intag och utsöndring

Klinisk bakgrund

Vätskebalans utifrån intag och utsöndring är ingen riskpoäng och ingen diagnostisk modell, utan en enkel bokföringsmetod för att följa kumulativ nettovätskebalans hos patienter där volymstatus och vätskefördelning är svårt att bedöma kliniskt. Det gäller i första hand kritiskt sjuka patienter på intensivvårdsavdelning och perioperativa patienter med stora vätskeförskjutningar. Behovet av ett strukturerat intag- och utsöndringsdiarium uppstår därför att kliniska tecken på volymstatus (ödem, fyllning av halsvener, kapilläråterfyllnad, lungauskultation) har dålig överensstämmelse med faktisk volymstatus hos den kritiskt sjuka patienten, och därför att kumulativt positiv vätskebalans har visat sig vara ett oberoende riskmarkör för ökad dödlighet.

I en prospektiv multicenterstudie med 618 vuxna patienter med akut njurskada på intensivvårdsavdelning definierades vätskeöverbelastning som en ökning av kroppsvikten med mer än 10 procent från utgångsvärdet. Patienter som uppfyllde detta kriterium hade signifikant högre 60-dagarsmortalitet, och vid start av dialys var justerad odds ratio för död kopplat till vätskeöverbelastning 2,07 [1]. En kumulativt positiv balans under de tre första dygnen på intensivvårdsavdelning var dessutom en oberoende riskfaktor för 28-dagarsmortalitet i en separat prospektiv multicenterstudie med 2 526 patienter varav 1 172 utvecklade akut njurskada [2].

Beräkning av vätskebalans utifrån intag och utsöndring

Nettobalansen beräknas som skillnaden mellan samtliga uppmätta vätsketillskott och samtliga uppmätta och uppskattade vätskeförluster under aktuell period:

$$\text{Nettobalans} = (V_{\text{iv}} + V_{\text{blod/kolloid}} + V_{\text{per/ent}}) - (V_{\text{urin}} + V_{\text{drän}} + V_{\text{avföring}} + V_{\text{perspiratio}})$$

där $V_{\text{iv}}$ är IV-vätska och läkemedel, $V_{\text{blod/kolloid}}$ är blod- och kolloidprodukter, $V_{\text{per/ent}}$ är peroralt eller enteralt intag, $V_{\text{urin}}$ är urinproduktion, $V_{\text{drän}}$ är dränage, V-sond och kräkning, $V_{\text{avföring}}$ är avföring och övriga förluster, och $V_{\text{perspiratio}}$ är uppskattade perspiratio-förluster.

Beräkningen utförs vanligen per dygn och summeras sedan till en kumulativ balans över vårdtiden. Perspiratio-förlusterna, som utgörs av perspiration från hud och luftvägar, uppskattas i vila till cirka 500 till 800 mL/dygn hos en afebril patient i rumstemperatur. Vid feber ökar förlusterna med ungefär 10 procent per grad över 37 °C, och vid takypné ökar luftvägsförlusterna ytterligare. Dessa förluster är inte uppmätta utan skattade, vilket är den enda variabeln i formeln som inte bygger på faktisk mätning.

Härledningsunderlaget för det kliniska bruket av kumulativ vätskebalans som beslutsunderlag kommer från prospektiva observationsstudier på intensivvårdskohorter. Bouchard m.fl. [1] använde kroppsviktsökning som mått på vätskeackumulering i en multicenterkohort med 618 patienter med akut njurskada och fann att en ackumulering över 10 procent av utgångsvikten var oberoende associerad med ökad mortalitet och sämre återhämtning av njurfunktion. Wang m.fl. [2] visade i en multicenterstudie med 2 526 intensivvårdspatienter att kumulativ vätskebalans under tre dygn var en oberoende riskfaktor för 28-dagarsmortalitet, med en median kumulativ balans hos icke-överlevande med akut njurskada på 2,77 L jämfört med 0,93 L hos överlevande.

Tolkning i praktiken

Vätskebalansen tolkas inte som en riskpoäng med fasta trösklar utan som en trend som ska sättas i relation till patientens kliniska tillstånd och behandlingsmål.

Vid septisk chock och andra tillstånd med kapillärläckage kan en positiv balans under de första dygnen vara oundviklig och nödvändig för att upprätthålla cirkulation. Frågan blir när resusciteringen ska avslutas och de-resusciteringen påbörjas. En kumulativ balans som överstiger cirka 10 procent av utgångskroppsvikten har i observationsstudier varit kopplad till ökad mortalitet [1, 2], men detta är inte en randomiserad bekräftad tröskel och får inte tolkas mekaniskt. Bedömningen ska integrera kliniska fynd, perfusionsmått, syrgasbehov och eventuellt bilddiagnostik.

Validering och prestanda

Eftersom vätskebalansen är en aritmetisk summa och inte en prediktionsmodell saknas diskriminationsmått som c-statistik eller AUC i traditionell mening. I stället är den centrala frågan hur väl den uppmätta balansen återspeglar patientens faktiska volymstatus och hur tillförlitliga insamlade data är.

I en observationsstudie på en universitetsklinik jämfördes uppmätt vätskebalans med dagliga vikningar på 187 intensivvårdspatienter med 2 282 mätpunkter [3]. Korrelationen mellan vätskebalans och kroppsviktsförändring var svag (Pearson r = 0,27), även efter korrigering för perspiratio-förluster (r = 0,27). Bland-Altman-analysen visade en bred överensstämmelsegräns med 95-procents intervall från cirka minus 4 till plus 4 kg. Det betyder att vätskebalansen och kroppsvikten i praktiken ger delvis olika information och att båda metoder bör användas parallellt för att upptäcka grova fel.

En systematisk översikt av kvaliteten på vätskebalansdiarium i medicin- och intensivvård visade att i 10 av 18 studier var högst 50 procent av diarierna fullständiga [4]. Beräkningsfel, inklusive uteslutande av intravenösa läkemedel och dränage, rapporterades i 25 till 35 procent av diarierna. Interventionsstudier med utbildning, riktlinjer och visuella hjälpmedel förbättrade fullständigheten, men bara 38 procent av studierna nådde minst 75 procent fullständiga diarium efter interventionen.

Begränsningar

Vätskebalansen är en summa av uppmätta och skattade variabler och bygger på att all vätska faktiskt registreras. De vanligaste felkällorna är uteslutande av små volymer intravenösa läkemedel, ofullständig dokumentation av dränage och kräkning, och visuella skattningar av volymer i ograduerade behållare [4]. Detta leder systematiskt till en för lågt angiven negativ balans och en för hög nettoresultat, det vill säga en tendens till att underskatta vätskeförluster.

Perspiratio-förlusterna är en skattad och inte uppmätt variabel. Vid feber, takypné, hög yttemperatur eller stora sår- och brännskador kan de faktiska förlusterna vida överstiga de angivna 500 till 800 mL/dygn. Detta gäller särskilt patienter med stor kroppsyta eller utbredda hudskador.

Metoden kan inte fånga tredje rumsförluster, det vill säga vätska som förflyttas till interstitiet eller andra rum vid till exempel sepsis, pankreatit eller postoperativt. En patient kan ha en negativ vätskebalans och samtidigt vara interstitiellt överbelastad. Kliniska fynd av ödem och bilddiagnostik kan därför behöva komplettera.

Kalkylatorn gäller inte för barn, där basala perspiratio-förluster utgör en betydligt större andel av totala vätskeomsättningen och måste räknas per kilogram kroppsvikt. Den gäller heller inte för patienter med stora vätskeförluster via stomi eller fistel som inte ryms inom kategorierna i formeln utan ska dokumentas under avföring och övriga förluster. Slutligen ska vätskebalansen aldrig användas ensam som beslutsunderlag för att starta eller avsluta renalt ersättningsbehandling, utan ska integreras med perfusionsmått, laboratorievärden och klinisk bedömning.

Källor

1. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, m.fl. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76(4):422–7. PMID: 19436332
2. Wang N, Jiang L, Zhu B, m.fl. Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter prospective epidemiological study. Crit Care 2015;19:371. PMID: 26494153
3. Mensink RSM, Paans W, Renes MH, m.fl. Fluid balance versus weighing: a comparison in ICU patients: a single center observational study. PLoS One 2024;19(4):e0299474. PMID: 38669249
4. Leinum LR, Krogsgaard M, Tantholdt-Hansen S, m.fl. Quality of fluid balance charting and interventions to improve it: a systematic review. BMJ Open Qual 2023;12(4):e002260. PMID: 38097283