FeverPAIN-score för streptokocktonsillit

Klinisk bakgrund

Akut halsinfektion är ett av de vanligaste skälen till antibiotikaförskrivning i primärvård, men endast 15 till 30 % av fallen är streptokockorsakade. Kliniska tecken överlappar kraftigt mellan viral och bakteriell etiologi, och förskrivningen har historiskt varit betydligt högre än andelen bakteriella infektioner motiverar. FeverPAIN-poäng togs fram för att med ett enkelt, rent kliniskt instrument identifiera patienter med så låg sannolikhet för streptokockinfektion att antibiotika kan undvikas, och samtidigt rikta insatsen mot dem där sannolikheten är högre. Instrumentet är alltså i första hand ett beslutsstöd för att begränsa onödig antibiotikaexponering, inte ett diagnostiskt test.

Beräkning av FeverPAIN-poäng

FeverPAIN består av fem kliniska variabler, vardera värda en poäng, med totalt intervall 0 till 5:

$$\text{FeverPAIN} = F + P + A + I + N$$

där:

• $F$ = feber senaste 24 timmarna (1 om ja, 0 om nej)
• $P$ = beläggningar (var på tonsillerna) (1 om ja, 0 om nej)
• $A$ = söker snabbt, inom 3 dagar från symtomdebut (1 om ja, 0 om nej)
• $I$ = kraftigt inflammerade tonsiller (1 om ja, 0 om nej)
• $N$ = ingen hosta eller snuva (1 om ja, 0 om nej)

Poängen härleddes inom PRISM-studien (PRImary care Streptococcal Management) i brittisk primärvård [1]. Två konsekutiva kohorter av patienter ≥5 år med akut halsinfektion (≤2 veckors duration) och objektiva fynd i svalget (erytem och/eller var) rekryterades från 15 allmänpraktiker i södra och centrala England mellan 2007 och 2008. Kohort 1 omfattade 606 patienter och kohort 2 omfattade 517 patienter. Utfallet var förekomst av Lancefield grupp A, C eller G streptokocker i odling från svalgprov.

Variablerna valdes utifrån att de var signifikanta i univariat analys i båda kohorterna och i multivariat analys i åtminstone en av dem. Eftersom en traditionell sekventiell ansats (härledning i en kohort, validering i den andra) gav dålig diskrimination på grund av inkonsistent variabelprestanda, användes båda kohorterna gemensamt och bootstrapping-teknik applicerades för att begränsa överanpassning [1].

Tolkning i praktiken

FeverPAIN översätts till en uppskattad sannolikhet för streptokockinfektion enligt tre band [1]:

I den randomiserade PRISM-studien tillämpades denna strategi hos patienter ≥3 år med akut halsinfektion [2]. Gruppen som handlades enligt FeverPAIN hade lägre symtomsvårighetsgrad dag 2–4 jämfört med gruppen med fördröjd förskrivning, snabbare symtomlindring för dem med måttligt svåra besvär, och 29 % lägre antibiotikaanvändning. Komplikationer och återbesök skilde sig inte åt mellan grupperna [2].

Ett viktigt tillägg är att poäng 4–5 inte betyder bekräftad streptokockinfektion. Även i det högsta bandet har ungefär en tredjedel viral etiologi, och antibiotika bör därför ses som ett övervägande, inte ett automatiskt beslut. Ett molekylärt snabbtest (point-of-care-test, POCT) kan i detta läge bekräfta eller utesluta streptokocker med hög sensitivitet och specificitet [3, 5].

Validering och prestanda

I härledningskohorterna uppnådde FeverPAIN en bootstrappad AUC på 0,73 i kohort 1 och 0,71 i kohort 2 [1]. Detta var bättre än Centor-kriterierna, som i samma material presterade med AUC 0,72 respektive 0,65, och FeverPAIN identifierade en större andel patienter med låg risk: 38 % respektive 36 % av patienterna hamnade på poäng 0–1, jämfört med 23 % respektive 26 % för Centor ≤1 [1].

En systematisk översikt från 2024 inkluderade 63 studier av kliniska prediktionsregler för streptokockfaryngit, samtliga bedömda ha hög risk för bias [4]. I en direktjämförelse fann man att Centor presterade bättre än FeverPAIN i en studie, men evidensen bedömdes som mycket låg säkerhet. Översikten kunde inte dra säkra slutsatser om vilken regel som är överlägsen, och påpekar att prestandan kan variera mellan vuxna och barn [4].

En retrospektiv brittisk studie från 2024 jämförde FeverPAIN och McIsaac med molekylärt POCT (Abbott ID NOW) hos 121 patienter i primärvård [3]. För patienter med FeverPAIN 4–5 var 50–67 % positiva i POCT, vilket är i linje med de 62–65 % som härledningsstudien anger. Studien var liten och få patienter hade maximala poäng, men resultaten bekräftar att även höga poäng inte med säkerhet bekräftar streptokockinfektion [3].

En brittisk HTA-översikt från 2020 fann att POCT för grupp A-streptokocker hos patienter med FeverPAIN ≥4 hade sensitivitet på 0,83–0,95 och specificitet på 0,85–0,99, men drog slutsatsen att POCT inte var kostnadseffektivt inom NICE:s gällande tröskelvärden, med stor osäkerhet i modellantaganden [5].

Begränsningar

FeverPAIN är utvecklat och validerat uteslutande i brittisk primärvård, på patienter från 3 respektive 5 år och uppåt med akut halsinfektion och objektiva svalgfynd. Det saknas robust extern validering i andra populationer, andra vårdsystem eller hos äldre. Den systematiska översikten från 2024 påpekar att samtliga inkluderade studier hade hög risk för bias och att evidensen för FeverPAIN:s prestanda är mycket låg säkerhet [4].

Poängen är inte ett diagnostiskt test. Även vid poäng 4–5 är cirka en tredjedel av fallen inte streptokockorsakade, och vid poäng 0–1 kvarstår en reell minoritet med streptokocker (13–18 %). Instrumentet bör därför inte användas som enda underlag för att helt utesluta streptokockinfektion hos patienter med hög klinisk misstanke eller riskfaktorer för komplikationer.

FeverPAIN förutsätter att kliniken kan bedöma tonsillernas utseende. Patienter utan synliga tonsiller (efter tonsillektomi) eller där examination är svår (t.ex. stark smärta, samarbetsproblem hos barn) kan inte bedömas tillfredsställande. Poängen gäller inte för patienter med icke-infektiösa orsaker till halsbesvär, såsom aftösa sår, kandidos eller läkemedelsreaktioner.

En ytterligare fallgrop är att poängen inte tar hänsyn till recidivfrekvens eller tidigare streptokockkomplikationer, faktorer som kliniskt kan höja tröskeln för antibiotikabehandling oberoende av poäng.

Källor

1. Little P, Moore M, Hobbs FDR m.fl. PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: identifying clinical variables associated with Lancefield group A β-haemolytic streptococci and Lancefield non-Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open 2013. PMID: 24163209
2. Little P, Hobbs FDR, Moore M m.fl. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013. PMID: 24114306
3. Daniels R, El Omda T, Mokbel K. Improving Antimicrobial Stewardship in Acute Sore Throat: Comparison of FeverPAIN and McIsaac Scores with Molecular Point of Care Testing Using Abbott ID NOW. Diagnostics (Basel) 2024. PMID: 39682588
4. Bakhit M, Gamage SK, Atkins T m.fl. Diagnostic performance of clinical prediction rules to detect group A beta-haemolytic streptococci in people with acute pharyngitis: a systematic review. Public Health 2024. PMID: 38241903
5. Fraser H, Gallacher D, Achana F m.fl. Rapid antigen detection and molecular tests for group A streptococcal infections for acute sore throat: systematic reviews and economic evaluation. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32605705