Fraktionell utsöndring av urea (FEUrea)

Klinisk bakgrund

Vid akut njursvikt är det första diagnostiska steget att skilja prerenal (funktionell, potentiellt reversibel) från intrinsisk (strukturrell, tubulär skada) njursvikt. Den traditionella metoden, fraktionell utsöndring av natrium (FENa), bygger på att natriumåterabsorptionen ökar vid prerenal hypoperfusion. Men loop- och tiaziddiuretika ökar natriumutsöndringen oberoende av den underliggande mekanismen och ogiltiggör därmed FENa. FEUrea fyller just denna lucka: urea återabsorberas huvudsakligen i den proximala tubulen genom passiva krafter som styrs av vasopressin och renin-angiotensin-aldosteron-systemet, och påverkas därför betydligt mindre av diuretika som verkar mer distalt [1]. Beslutet instrumentet tjänar är om patienten ska få volymexpansion (prerenal) eller om utredningen ska riktas mot intrinsisk njurskada och dess orsaker.

Beräkning av fraktionell utsöndring av urea (FEUrea)

$$\text{FEUrea} = \frac{U_{\text{urea}} \times S_{\text{kreatinin}}}{S_{\text{urea}} \times U_{\text{kreatinin}}} \times 100,$$

där $U_{\text{urea}}$ är urea-kväve i urin, $S_{\text{urea}}$ är urea-kväve i serum (BUN), $S_{\text{kreatinin}}$ är kreatinin i serum och $U_{\text{kreatinin}}$ är kreatinin i urin. Enheterna tar ut varandra, så valfria konsekventa enheter kan användas för respektive par.

Härledningskohorten utgjordes av 102 episoder av akut njursvikt vid ett enda amerikanskt universitetssjukhus [1]. Patienterna delades in i tre grupper: prerenal azotemi utan diuretika ($n = 50$), prerenal azotemi med pågående diuretikabehandling ($n = 27$) och akut tubulär nekros (ATN) ($n = 25$). Utfallet som modellerades var den kliniska differentialdiagnosen prerenal azotemi mot ATN. Tröskeln $\leq 35,$ etablerades som skiljelinje mellan prerenal och intrinsisk njursvikt.

Tolkning i praktiken

Ett lågt värde bekräfter prerenal azotemi och motiverar aggressiv volymbehandling. Ett högt värde flyttar fokus till strukturrell skada och dess orsaker. Hos diuretikabehandlade patienter där FENa är förhöjt oavsett mekanism kan FEUrea $\leq 35,$ bekräfta prerenal genes när FENa inte längre är tolkbart [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten var FEUrea i stort sett identisk mellan prerenala patienter med och utan diuretika (27,9 respektive 24,5 procentenheter), och tydligt lägre än vid ATN (58,6 procentenheter, $p < 0{,}0001$) [1]. Av patienterna med prerenal azotemi och diuretika hade 89 procent FEUrea under 35 procent, jämfört med endast 48 procent som hade FENa under 1 procent, vilket var studiens huvudargument för FEUrea i diuretikabehandlade patienter.

En systematisk översikt och metaanalys från 2024, som inkluderade 11 studier med sammanlagt 1108 hospitaliserade patienter, fann dock måttlig prestanda för FEUrea vid tröskeln 35 procent: poolad sensitivitet 66 procent (95 procent KI 49–79) och specificitet 75 procent (95 procent KI 60–85) för att skilja intrinsisk från prerenal AKI [2]. I subgruppen av patienter som fått diuretika hade FEUrea lägre sensitivitet men högre specificitet än FENa (sensitivitet 52 respektive 92 procent; specificitet 82 respektive 44 procent) [2]. Det betyder att FEUrea i diuretikasammanhanget färre falskt positiva (prerenal som felaktigt klassas som ATN) men fler falskt negativa (ATN som missas).

I patienter med dekompenserad cirros har resultaten varit motstridiga. Patidar m.fl. studerade 50 patienter i en härledningskohort och 50 i en valideringskohort, alla med cirros och ascites [3]. AUC för FEUrea var 0,96 (cutoff 33,4 procent, sensitivitet 85 procent, specificitet 100 procent) för ATN mot icke-ATN i härledningskohorten, och prestandan bibehölls i valideringskohorten (sensitivitet 93 procent, specificitet 97 procent) [3]. Däremot kunde Gowda m.fl. i en prospektiv studie med 200 patienter i härledningskohort och 50 i valideringskohort inte reproducera detta: AUC för FEUrea var endast 0,603 (cutoff 34,7 procent, sensitivitet 70 procent, specificitet 58 procent) för ATN mot icke-ATN, och FEUrea kunde inte särskilja hepatorenalt syndrom från andra fenotyper (AUC 0,604) [4].

Begränsningar

FEUrea gäller för skiljelinjen prerenal mot intrinsisk AKI i allmänhet icke-cirrotisk praxis. Vid cirros är evidensen motstridig: två studier med liknande design gav AUC från 0,96 till 0,60, vilket gör att FEUrea inte kan rekommenderas entydigt i denna population [3, 4]. Hos cirrospatienter tillkommer hepatorenalt syndrom som en separat fenotyp, och FEUrea har inte visat sig kunna särskilja detta från prerenal azotemi på ett tillförlitligt sätt [4].

Den poolade prestandan i metaanalysen var betydligt sämre än i den ursprungliga härledningskohorten, vilket delvis förklaras av studiernas heterogenitet och små patientgrupper, men också av att den kliniska diagnosen prerenal mot ATN i sig är osäker och inte har ett oberoende guldstandard [2]. Sepsis kan påverka ureahanteringen och därmed FEUrea oberoende av mekanism, varvid försiktighet rekommenderas hos septiska patienter.

Ett vanligt misstag är att tolka FEUrea som ett absolut mått snarare än ett stöd för differentialdiagnosen. Ett värde strax under eller strax över 35 procent bör inte driva beslutet ensamt; klinisk helbild, urinsediment, svaret på volymexpansion och utredning av nefrotoxiska faktorer ska väga in. FEUrea är heller inte dynamisk: vid förändrad klinisk bild eller påbörjad behandling bör värdet inte tolkas retroaktivt.

Källor

1. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S. Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int. 2002;62(6):2223–9. PMID: 12427149
2. Abdelhafez MO, Alhroob AA, Abu Hawilla MO m.fl. Utility of fractional excretion of urea in acute kidney injury with comparison to fractional excretion of sodium: A systematic review and meta-analysis. Am J Med Sci. 2024;368(3):224–234. PMID: 38768779
3. Patidar KR, Kang L, Bajaj JS m.fl. Fractional excretion of urea: A simple tool for the differential diagnosis of acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology. 2018;68(1):316–25. PMID: 29315697
4. Gowda YHS, Jagtap N, Karyampudi A m.fl. Fractional excretion of sodium and urea in differentiating acute kidney injury phenotypes in decompensated cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2022;12(3):899–907. PMID: 35677524