Förväntat PEF (peak expiratory flow)

Klinisk bakgrund

Peak expiratory flow (PEF) mäts med en enkel peak flow-meter och ger en snabb, patientnära uppskattning av central luftvägsobstruktion. Det kliniska värdet av en enstaka mätning är begränsat om den inte ställs mot ett referensvärde. Ett förväntat PEF, beräknat utifrån ålder, längd och kön, fungerar som det referensvärdet och möjliggör tolkning i termer av procent av förväntat. Detta är centralt vid astma, där trösklar för procent av förväntat PEF styr handläggningen enligt skriftliga astmaaktionsplaner, och vid diagnostisk utredning av variabel luftvägsobstruktion, där seriemätningar jämförs mot patientens förväntade normalvärde [4].

Beräkning av Förväntat PEF

Ekvationerna härstammar från Nunn & Gregg, som publicerade sina regressionsformler 1989 efter att ha kombinerat data från två studier av livslånga icke-rökare som uppfyllde strikta normalitetskriterier [1]. Den ursprungliga kohorten hade för få män över 55 år och kvinnor över 65 år för att säkerställa tillförlitliga prediktioner i högre åldrar. En kompletterande studie tillförde ytterligare 23 män och 29 kvinnor i åldern 55 år och äldre, varefter data sammanfördes och en ny modell användes för att beräkna regressionsformler för PEF mot ålder och längd hos båda könen [1]. Ekvationerna täcker åldrarna 15 till 85 år.

Formlerna, på EN13826-skalan (europaskalan), med längd i cm och ålder i år:

Män: $$\text{PEF} = \exp!\left(0{,}544 \times \ln(\text{ålder}) - 0{,}0151 \times \text{ålder} - \frac{74{,}7}{\text{längd}} + 5{,}48\right)$$

Kvinnor: $$\text{PEF} = \exp!\left(0{,}376 \times \ln(\text{ålder}) - 0{,}0121 \times \text{ålder} - \frac{58{,}8}{\text{längd}} + 5{,}63\right)$$

Variablerna är:

• Ålder: patientens ålder i hela år (15 till 85)
• Längd: patientens längd i centimeter
• Kön: bestämmer vilken ekvation som används

Resultatet uttrycks i L/min. Nunn & Gregg validerade sina nya ekvationer mot den ursprungliga kohorten och fann att predicerade värden för yngre män och kvinnor var nästan identiska med tidigare publicerade värden, vilket indikerar god intern konsistens när kohorten utökades med äldre personer [1].

Tolkning i praktiken

Det förväntade PEF-värdet är inte ett diagnostiskt test i sig, utan en referenspunkt. Det kliniska nyttet ligger i att beräkna procent av förväntat PEF:

$$\text{$$

Vid astma används procent av förväntat PEF för att gradera exacerbationssvårighetsgrad och styra insatser enligt patientens skriftliga astmaaktionsplan. GINA rekommenderar PEF-mätning som ett verktyg för att bekräfta diagnosen astma, genom att påvisa variabilitet i luftflödet över tid [4]. Typiska aktionsplanskategorier baseras på procent av förväntat värde (eller, om tillgängligt, procent av patientens personliga bästa):

Det är viktigt att notera att patientens personliga bästa PEF ofta är mer kliniskt relevant än det populationsbaserade förväntade värdet. En patient med långvarig astma kan ha ett personligt bästa som ligger betydligt under det förväntade, och då bör aktionsplanen kalibreras mot det personliga bästa snarare än mot ekvationsvärdet [5]. Det förväntade värdet är mest värdefullt när patienten saknar dokumenterat personligt bästa, till exempel vid nydebuterad astma eller vid första besöket.

Validering och prestanda

Nunn & Greggs ekvationer har varit den dominerande referensen för vuxet PEF i europeisk praxis sedan publiceringen 1989 och har implementerats i standardiserade peak flow-metrar på EN13826-skalan. En metodologisk begränsning i litteraturen är att flera olika prediktionsformler för PEF har publicerats över tiden, och de ger ibland avsevärt olika förväntade värden för samma patient. Radeos och Camargo visade i en jämförande studie att valet av formel kan påverka klassificeringen av astmasvårighetsgrad och därmed guidelinebaserad behandling, vilket understryker vikten av att använda en etablerad och konsekvent ekvation [2].

Global Lung Function Initiative (GLI), som publicerade enhetliga spirometrireferensvärden 2012 med täckning för breda åldersspann och etniska grupper, inkluderar inte predicerade PEF-värden, vilket gör att Nunn & Gregg fortfarande fyller en funktion som GLI inte täcker [3]. Detta innebär dock att PEF-referensvärden inte har genomgått samma systematiska, multietniska validering som andra spirometrivariable.

Begränsningar

Ekvationerna gäller för åldrarna 15 till 85 år. För barn under 15 år och personer över 85 år saknas täckning, och andra referensekvationer måste användas.

Härledningskohorten bestod av livslånga icke-rökare av europeisk börd i Storbritannien. Detta begränsar generaliserbarheten till andra etniska populationer. Flera studier från Asien, Mellanöstern och andra regioner har visat att lokalt härledda ekvationer ger andra referensvärden än Nunn & Gregg, och att användning av europeiska ekvationer i dessa populationer kan leda till systematiska felbedömningar [2].

En enstaka PEF-mätning är känslig för patientens teknik och ansträngning. Låga värden kan bero på otillräcklig inandning, suboptimal munstyckestätning eller bristande samarbete snarare än på luftvägsobstruktion. Vid tolkning bör alltid den högsta av tre acceptabla mätningar användas.

PEF mäter framför allt central luftvägsobstruktion och är mindre känsligt för perifer luftvägsobstruktion än FEV1. Detta innebär att en patient med tidig eller mild perifer obstruktion kan ha normalt PEF trots patologisk spirometri. PEF bör därför inte användas som ensamt diagnostiskt test för att utesluta astma eller KOL.

Skalfrågan är central: ekvationerna är kalibrerade för EN13826-skalan (europaskalan). Om mätningen görs med en äldre Wright-skala peak flow-meter måste värdet konverteras innan det jämförs med det förväntade värdet. Moderna peak flow-metrar i Europa är normalt EN13826-kalibrerade, men vid användning av äldre utrustning kan felaktig skala leda till systematiska mätfel.

Källor

1. Nunn AJ, Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298(6680):1068-70. PMID: 2497892
2. Radeos MS, Camargo CA Jr. Predicted peak expiratory flow: differences across formulae in the literature. Am J Emerg Med 2004;22(7):516-21. PMID: 15666252
3. Lopes AJ. Advances in spirometry testing for lung function analysis. Expert Rev Respir Med 2019;13(6):559-569. PMID: 30977428
4. Levy ML m.fl. Key recommendations for primary care from the 2022 Global Initiative for Asthma (GINA) update. NPJ Prim Care Respir Med 2023;33(1):7. PMID: 36754956
5. Reddel HK. Peak flow monitoring in clinical practice and clinical asthma trials. Curr Opin Pulm Med 2006;12(1):75-81. PMID: 16357583