Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Klinisk bakgrund

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) fyller en specifik funktion: att skilja perinatal depression från det normala, förväntade trötthetssyndromet som drabbar nästan alla nyblivna mödrar. Depressiva symtom under graviditet och postpartum överlappar till stor del normal adaptation: sömnbrist, initiativlöshet, känslomässig labilitet. Klinisk bedömning utan strukturerat instrument har låg sensitivitet för att identifiera perinatal depression, särskilt som kvinnor med depression ofta dissimulerar inför vårdpersonal och släktningarna.

EPDS konstruerades för att kringgå dessa problem. De tio frågorna fokuserar på affektiva och kognitiva symtom snarare än somatiska: sömnsvårigheter inkluderas, men trötthet och aptitstörningar undviks medvetet eftersom de har låg specificitet postpartum. Poängen är avsedd som en screeningtröskel, inte som ett diagnostiskt utlåtande. Ett positivt screeningsresultat ska föranleda en strukturerad diagnostisk intervju, inte en genastinsatt behandling.

Beräkning av Edinburgh Postnatal Depression Scale

EPDS utgörs av tio sjävskattande frågor, var och en poängsatt 0 till 3 utifrån symtom under de senaste sju dagarna. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{EPDS} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3}$$

där $x_i$ motsvarar poängen på fråga $i$. Intervall: 0 till 30 poäng. Högre poäng indikerar svårare depressiva symtom. Fråga 10 ("Tankar på att skada sig själv har förekommit") utgör en separat säkerhetsmarkör: ett värde över 0 på denna fråga motiverar skyndsam säkerhetsbedömning oavsett totalpoäng.

Härledningskohorten utgjordes av 84 mödrar i Stoke-on-Trent, Storbritannien, validerade mot Research Diagnostic Criteria för depressiv sjukdom genom Goldbergs standardiserade psykiatriska intervju [1]. Instrumentet konstruerades efter omfattande pilotintervjuer och visade tillfredsställande sensitivitet och specificitet i denna ursprungliga validering. Tidsåtgången uppgavs till cirka fem minuter. Sedan dess har EPDS översatts till över 50 språk och blivit det mest använda screeningsinstrumentet för perinatal depression internationellt [2].

Tolkning i praktiken

EPDS ger en totalpoäng 0 till 30, och kliniskt handläggning varierar med steghöjd. Den enskilda fråga 10 ("Tankar på att skada sig själv har förekommit") fungerar som en separat säkerhetsmarkör och ska alltid bedömas oavsett totalpoäng.

Gränsvärdena 10 och 13 är de mest studerade internationellt. Ett alternativt gränsvärde på 11 har föreslagits som den punkt där summan av sensitivitet och specificitet maximeras i en stor metaanalys av individualdata [2], men de flesta kliniska riktlinjer och lokala rutiner bibehåller 13 som tröskel för sannolik depression och 10 till 12 som en zon för uppföljning.

Validering och prestanda

Den största externa valideringen utgörs av en individualdatametaanalys av Levis m.fl. som inkluderade 58 studier med sammanlagt 15 557 kvinnor, varav 2 069 med egentlig depression [2]. I undergruppen med semistrukturerade referensintervjuer (36 studier, 9 066 deltagare, 1 330 fall av egentlig depression) var sensitivitet och specificitet vid olika gränsvärden:

• Gränsvärde 10 eller högre: sensitivitet 0,85 (95 % KI 0,79 till 0,90), specificitet 0,84 (0,79 till 0,88)
• Gränsvärde 11 eller högre: sensitivitet 0,81 (0,75 till 0,87), specificitet 0,88 (0,85 till 0,91)
• Gränsvärde 13 eller högre: sensitivitet 0,66 (0,58 till 0,74), specificitet 0,95 (0,92 till 0,96)

Prestandan var likartad oavsett referensstandard och över undergrupper, inklusive gravida jämfört med postpartumkvinnor [2]. Detta betyder att gränsvärdet 13 prioriterar specificitet på bekostnad av en betydande andel falska negativa: cirka en tredjedel av kvinnorna med egentlig depression hamnar under tröskeln. Vid gränsvärdet 10 är sensitivitet högre men specificitet lägre, vilket innebär fler falska positiva.

En australisk prospektiv kohortstudie med 887 kvinnor visade ett annat mönster: vid det rekommenderade gränsvärdet 13 postpartum var det positiva prediktiva värdet 52 % och vid gränsvärdet 15 antenat var det 58 % [3]. Det betyder att ungefär hälften av dem som screenas positivt senare erhöll en diagnos av egentlig depression, medan cirka en av fem som screenades negativt var falsk negativ. ROC-analysen bedömde prestandan som fair till poor. Resultaten antyder att EPDS presterar sämre i en generell populations kohort än i valideringsstudier med selekterade populationer.

Fråga 10, som utgör den enda markören för självskadetankar, har särskilt granskats i en individualdatametaanalys av Qiu m.fl. med 41 studier och 10 906 deltagare [4]. Korrelationen mellan EPDS-9 (fråga 10 borttagen) och fullständigt EPDS var 0,998. Prestandan vad gäller att identifiera egentlig depression var ekvivalent mellan EPDS-9 och fullständigt EPDS vid gränsvärdena 7 till 12 vad gäller sensitivitet och vid samtliga gränsvärden vad gäller specificitet. Fråga 10 har dock begränsningar som markör för suicidalitet: i en granskning uppgav 5 till 15 % av gravida och postpartumkvinnor tankar på självskada, men bland dem som poängsattes positivt på fråga 10 hade 57 % flyktiga tankar utan avsikt att skada sig och 13 % missförstod frågan [4]. Detta innebär att fråga 10 har ett högt antal falska positiva och inte specifikt mäter suicidalitet.

Begränsningar

EPDS är inte ett diagnostiskt instrument. Ett positivt screeningsresultat kräver alltid en klinisk bedömning och företrädesvis en strukturerad diagnostisk intervju innan diagnos ställs eller behandling insättes. Att använda EPDS som enda underlag för att fastställa förekomst av depression i en population är inte stödjat av forskningen [3].

Instrumentet mäter depressiva symtom, inte ångest, postpartum-psykos eller andra perinatala psykiatriska tillstånd. Vid misstanke om ångest, bipolär sjukdom eller psykos krävs kompletterande bedömning med andra instrument.

Gränsvärdet 13 prioriterar specificitet och missar cirka en tredjedel av fallen av egentlig depression [2]. I populationer med låg prevalens sjunker det positiva prediktiva värdet ytterligare. En australisk kohortstudie fann att ungefär en av fem kvinnor som screenas negativt vid gränsvärdet 13 ändå hade egentlig depression [3]. Vid högriskpopulationer eller vid klinisk misstanke bör ett lägre gränsvärde övervägas.

Fråga 10 överdriver sannolikt förekomsten av suicidalitet: andelen falska positiva är hög och frågan mäter inte specifikt suicidala tankar, utan tankar på självskada i vidare bemärkelse [4]. Ett positivt svar på fråga 10 ska därför leda till en strukturerad riskbedömning, men inte automatiskt tolkas som bevis på suicidalitet.

EPDS har inte validerats för män, för tonårs mödrar i allmänhet, eller för kvinnor utanför den perinatala perioden. Svenskt språkbruk av EPDS är kliniskt etablerat men saknar publicerad svensk valideringsstudie med diagnostisk intervju som referensstandard, varför gränsvärdena bygger på internationella data. Lokalt validerade gränsvärden bör användas där sådana finns.

Källor

1. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782–6. PMID: 3651732
2. Levis B, Negeri Z, Sun Y m.fl. Accuracy of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) for screening to detect major depression among pregnant and postpartum women: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2020;371:m4022. PMID: 33177069
3. Perrykkad K, Nicholls I, Lewis A m.fl. Screening for perinatal depression in Australia: Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in pregnancy and the postpartum. Aust N Z J Psychiatry 2025;59(11):979–988. PMID: 40898714
4. Qiu X, Wu Y, Sun Y m.fl. Individual participant data meta-analysis to compare EPDS accuracy to detect major depression with and without the self-harm item. Sci Rep 2023;13:425018. PMID: 36899016