Edinburgh-poäng för ventrikelsår (EGUS)

Klinisk bakgrund

Ventrikelsår har en associerad malignitetsrisk som varierar med populationens gastricancerincidens, sårstorlek, lokalisation och patientens ålder. Den kliniska frågan är inte om patienten har ett sår, utan om såret döljer en malignitet som kräver snar biopsi eller uppföljande endoskopi. Traditionellt har rutinmässig uppföljande gastroskopi rekommenderats för alla ventrikelsår för att verifiera läkning och utesluta cancer, men i lågincidenspopulationer har diagnostiskt utbyte av sådan universell surveillance ifrågasatts [3]. Edinburgh-poängen för ventrikelsår (EGUS) togs fram just för att individualisera detta beslut: att med hjälp av tre endoskopiskt tillgängliga variabler skilja ut vilka sår som har så låg malignitetsrisk att rutinuppföljning kan avstås, från dem som motiverar förstärkt biopsistrategi eller tidig kontroll.

Beräkning av Edinburgh-poäng för ventrikelsår (EGUS)

Poängen bygger på tre variabler som identifieras vid indexendoskopi:

$$\text{EGUS} = \text{ålder}$${\text{poäng}} + \text{sårstorlek}{\text{poäng}} + \text{sårlokalisation}_{\text{poäng}}

där:

• Ålder: <68 år = 0 poäng; 68–79 år = 1 poäng; ≥80 år = 2 poäng
• Sårstorlek: <1,25 cm = 0 poäng; 1,25–2,99 cm = 2 poäng; ≥3,00 cm = 3 poäng
• Sårlokalisation: antralt = 0 poäng; icke-antralt = 1 poäng

Poängintervallet är 0–6. En poäng på ≥3 flaggar för högre malignitetsrisk.

Härledningskohorten utgjordes av 778 patienter i NHS Lothian (Edinburgh, Storbritannien) som vid index-gastroskopi mellan januari 2014 och december 2018 fick diagnosen ventrikelsår [1]. Av dessa genomgick 60,3 % (469/778) en uppföljande gastroskopi. Malignitet diagnostiserades hos 8,6 % (66/778). Med logistisk regression identifierades tre variabler som signifikant associerade med malignitet: högre ålder (p = 0,014), ökad sårstorlek (p < 0,001) och icke-antral lokalisation (p = 0,030). Från dessa variabler konstruerades poängsystemet. Ett viktigt fynd i kohorten var att inget fall av cancer påvisades vid uppföljande endoskopi av ett makroskopiskt benignutseende sår med negativa biopsier, och att makroskopisk misstanke om malignitet förelåg vid indexendoskopi hos samtliga (3/3) patienter som senare visade sig ha cancer vid uppföljande endoskopi [1].

Tolkning i praktiken

Poängens huvudsakliga kliniska värde ligger i dess höga negativt prediktiva värde (NPV), det vill säga förmågan att identifiera patienter för vilka rutinuppföljande endoskopi kan säkert avstås. I härledningskohorten hade 78,0 % av patienterna med maligna sår en poäng på ≥3, medan endast 15,8 % av patienterna med benigna sår nådde samma tröskel. NPV för en poäng under 3 var 97,4 % [1].

Poängen ska aldrig användas ensamt för att avgöra om biopsi ska tas. Alla ventrikelsår ska biopseras vid indexendoskopi. Poängen är ett komplement till endoskopiskt utseende och histologiskt resultat, inte en ersättning för dem.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes en AUC på 0,868 (p < 0,001) i derivationskohorten och 0,862 (p < 0,001) vid extern validering inom samma studie. Vid extern validering var NPV 98,6 %, och 84,0 % av patienterna med maligna sår hade en poäng på ≥3 [1].

En oberoende kohort från Hamad Medical Corporation i Doha, Qatar (473 patienter, 2014–2024, malignitetsprevalens 8,2 %) bekräftade sårstorlek som den ensamt starkaste prediktorn för malignitet [2]. I denna kohort uppnådde en multivariabel modell baserad på sårstorlek och andra variabler en AUC på 0,868, medan sårstorlek ensamt gav en AUC på 0,790 (95 % KI 0,71–0,87). Studien refererade uttryckligen till EGUS och noterade att ålder ≥68 år, som utgör en av EGUS tre variabler, inte var en signifikant riskfaktor i deras material. Detta förklaras sannolikt av en yngre population och ett begränsat antal maligna fall (n = 39). Sårlokalisation var signifikant i univariat analys men förlorade signifikans i multivariabel analys, där sårstorleken dominerade helt [2].

En retrospektiv kohort från Leeds (111 patienter med gigantiska ventrikelsår ≥3 cm, 2005–2015) fann en malignitetsprevalens på 37,8 % i denna subgrupp och bekräftade icke-antral lokalisation (fundus, kardia, incisura) som en oberoende prediktor (OR 4,4) [4]. Denna studie belyser att sår ≥3 cm, vilket ger maximal poäng i EGUS, utgör en högriskgrupp oavsett övriga variabler.

En stor retrospektiv kohort från Dublin (2 132 ventrikelsår, 2006–2024) fann en malignitetsprevalens på 4 % och rapporterade att 96 % av maligniteterna identifierades redan vid indexhistologi [3]. Inga maligniteter påträffades vid rutinuppföljning av benignutseende sår med adekvat histologi, och ingen av 837 patienter med benigna sår som inte genomgick uppföljande endoskopi utvecklade gastricancer under 19 års uppföljning. Makroskopisk misstanke var den starkaste enskilda prediktorn (OR 66,9). Dessa fynd stöder EGUS:s underliggande premiss att selektiv uppföljning baserad på riskstratifiering är säker i lågincidenspopulationer [3].

Begränsningar

EGUS är härlett och validerat i en brittisk kohort med relativt låg gastricancerincidens. I populationer med hög incidens, exempelvis i östasiatiska länder, kan den negativt prediktiva förmågan bli lägre eftersom basrisken för malignitet är högre. Qatar-studien illustrerar att poängens enskilda komponenter inte nödvändigtvis generaliserar oförändrat: ålder som riskfaktor föll bort i en yngre population, och lokalisation förlorade sitt oberoende värde när sårstorlek beaktades [2].

Poängen omfattar inte endoskopiskt utseende som variabel, trots att makroskopisk misstanke om malignitet är den enskilt starkaste prediktorn i flera kohorter [1, 3]. Detta är en medveten design, eftersom poängen avser att komplettera, inte ersätta, endoskopisk bedömning. Men det innebär också att en patient med makroskopiskt malignsuspekt sår och låg poäng inte kan betraktas som lågrisk.

Poängen gäller endast ventrikelsår. Duodenalsår har mycket låg malignitetsrisk och ska inte bedömas med EGUS. Vid ventrikelsår relaterade till NSAID eller Helicobacter pylori-eradikering kan läkning förväntas efter adekvat behandling, men poängen skattar malignitetsrisken vid diagnos, inte läkningsförloppet.

En praktisk fallgrop är att använda poängen för att avstå från biopsi. EGUS förutsätter att biopsier redan har tagits och bedömts som benigna. Poängen ska aldrig motivera att avstå från biopsi vid indexendoskopi.

Källor

1. Brindle WM m.fl. Risk stratifying gastric ulcers: development and validation of a scoring system. Frontline Gastroenterol 2022;13(2):111–118. PMID: 35295750
2. Zayad A m.fl. Factors Associated with Malignant Gastric Ulcers: A 10-year Retrospective Cohort Study. Int J Gen Med 2026;19:593454. PMID: 42238357
3. Matthews T m.fl. Re-evaluating Gastric Ulcer Re-evaluation: Low Malignancy Yield and High Cost in a 19-Year Retrospective Cohort Study. J Gastrointest Cancer 2025;56(1):232. PMID: 41324807
4. Lord R m.fl. Giant gastric ulcers: Malignancy yield and predictors from a 10-year retrospective single centre cohort. United European Gastroenterol J 2018;6(7):1000–1006. PMID: 30228887