CRUSADE-poäng för blödningsrisk efter hjärtinfarkt

Klinisk bakgrund

Behandling av NSTEMI bygger på potent antitrombotisk medicinering och tidig invasiv strategi, vilka båda sänker den ischemiska risken men ökar blödningsrisken. Allvarlig blödning under vårdtiden är i sig kopplat till ökad mortalitet, längre vårdtid och högre kostnad [1]. Beslutet om hur intensiv den antitrombotiska och invasiva strategin ska vara kräver därför en bedömning av både ischemisk och blödningsrisk, där ischemiska riskpoäng (TIMI, GRACE) länge saknade ett blödningsmässigt motstycke. CRUSADE-poängen konstruerades just för att fylla denna lucka och ge en kvantitativ skattning av risken för allvarlig blödning under vårdtiden hos NSTEMI-patienter, oberoende av vilken behandlingsstrategi som sedan väljs [1].

Beräkning av CRUSADE

Poängen summerar åttal variabler som vid multivariabel analys i härledningskohorten var oberoende prediktorer för allvarlig blödning under vårdtiden [1]:

$$\text{CRUSADE} = P_{\text{HCT}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{SBP}} + 8 \cdot \mathbb{1}$${\text{kvinna}} + 7 \cdot \mathbb{1}{\text{hjärtsvikt}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{kärlsjukdom}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{diabetes}}

De fyra kontinuerliga variablerna (hematokrit vid baseline, kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault, hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck) tilldelas poäng utifrån intervall, där låg hematokrit, lågt kreatininclearance, hög hjärtfrekvens och lågt systoliskt blodtryck ger högre poäng. De dikotoma variablerna tilldelas fasta poäng: kvinnligt kön 8 poäng, tecken på hjärtsvikt vid presentation 7 poäng, tidigare kärlsjukdom (perifer artärsjukdom eller tidigare stroke) 6 poäng och diabetes mellitus 6 poäng. Poängintervallet är 0 till 100 [1].

Härledningskohorten utgjordes av 71 277 patienter med NSTEMI från CRUSADE Quality Improvement Initiative, inskrivna vid 485 sjukhus i USA från februari 2003 till december 2006 [1]. Valideringskohorten omfattade 17 857 patienter. Patienter med instabil angina, patienter med warfarin vid ankomst, patienter som överfördes till annat sjukhus och de som avled inom 48 timmar exkluderades. Patienter som genomgick koronar bypassoperation censurerades vid tidpunkten för ingreppet. Det modellerade utfallet var allvarlig blödning under vårdtiden, definierat som intrakraniell blödning, retroperitoneal blödning, hematokritfall $\geq$12 procentenheter från baseline till nadir, erytrocyttransfusion vid baseline-hematokrit $\geq$28 procentenheter, eller erytrocyttransfusion vid baseline-hematokrit <28 procentenheter i kombination med påvisad blödningskälla [1].

Tolkning i praktiken

Poängen delas in i fem riskband med stigt blödningsrisk. Tabellen nedan visar observerad blödningsfrekvens i härledningskohorten [1]:

För patienter i de lägre banden (poäng $\leq$30) stöds en fullständig antitrombotisk och invasiv strategi utan särskilda modifieringar, förutsatt att ischemisk risk motiverar den. Vid poäng 31 till 50 bör blödningsrisken vägas in vid val av antikoagulationsstrategi, dostittrering av antiplateletläkemedel och tillgångsväg vid kateterisering. Vid poäng >50 är den observerade blödningsrisken nära 20 procent, vilket motiverar en reducerad antitrombotisk intensitet där det är kliniskt möjligt (till exempel en dosanpassad direkt oral antikoagulantia eller ufH i stället för GPIIb/IIIa-hämmare) och radial tillgång i stället för femoral. Poängen ska aldrig vara enda skälet att undvika indikerad invasiv utredning, men den identifierar patienter där extra försiktighet är motiverad [1].

Validering och prestanda

I härledningskohorten var c-statistiken för poängen 0,71 och i valideringskohorten 0,70 [1]. Poängen presterade likvärdigt oavsett behandlingsstrategi: c-statistiken var 0,72 bland patienter som fick $\geq$2 antitrombotiska läkemedel och 0,73 bland dem som fick färre, 0,73 vid invasiv strategi och 0,68 vid konservativ [1].

Extern validering i en kinesisk kohort av 4 939 ACS-patienter som genomgick PCI visade c-statistik 0,80 för samtliga patienter och 0,73 för NSTE-ACS-patienter specifikt, med god kalibrering enligt Hosner och Lemeshow [2]. I en spansk kohort av 1 391 STEMI-patienter som genomgick primär PCI var c-statistiken för CRUSADE 0,77, utan signifikant skillnad mot ACTION-poängen men signifikant bättre än ACUITY-HORIZONS [3].

En metodologisk begränsning är att CRUSADE i den kinesiska kohorten systematiskt överskattade den absoluta blödningsrisken i samtliga riskband: vid hög risk var förutsagd frekvens 11,9 procent mot en observerad frekvens på 5,3 procent [2]. Den totala blödningsfrekvensen i den kinesiska kohorten var endast 1,1 procent, jämfört med drygt 9 procent i den amerikanska härledningskohorten, vilket förklaras av högre andel radial tillgång (90 procent) och skillnader i läkemedelsval [2].

Begränsningar

Härledningskohorten samlades in 2003 till 2006 i amerikanska sjukhus, innan radial tillgång blev standard och innan ticagrelor och prasugrel introducerades [1]. Den allmänna blödningsrisken vid NSTEMI har sjunkit i takt med att radial tillgång, radialkompression och modern dosanpassning blivit rutin, vilket innebär att poängen i många nutida populationer överskattar den absoluta blödningsrisken även om diskriminationen bevaras [2].

Poängen inkluderar inte vald antitrombotisk intensitet, tillgångsväg eller dosanpassning, eftersom den utformades som ett instrument för beslut före behandlingsstart. Poängen ska därför tolkas som en skattning av patientens grundbenägenhet att blöda, inte som en förutsägelse av det faktiska utfallet givet en viss strategi [1].

Ålder var i härledningskohorten en univariat prediktor men förblev inte oberoende i multivariabeln, möjligen för att dess effekt delvis fångas av lägre hematokrit och kreatininclearance hos äldre patienter [1]. Poängen har inte validerats specifikt för patienter med warfarin eller direkta orala antikoagulantia vid ankomst, eftersom sådana patienter exkluderades från härledningen. Patienter som genomgick koronar bypassoperation censurerades vid ingreppet, och poängen skattar därmed inte blödningsrisken vid kirurgisk revaskularisering [1].

Vid konservativ strategi var diskriminationen lägre (c-statistik 0,68) än vid invasiv, vilket kan avspegla att patienter som behandlas konservativt ofta har annan sammansättning av bakomliggande sjukdom [1].

Källor

1. Subherwal S m.fl. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation 2009. PMID: 19332461
2. Liu R m.fl. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding scores in ACS patients undergoing PCI: insights from a cohort of 4939 patients in China. J Geriatr Cardiol 2017. PMID: 28491083
3. Flores-Ríos X m.fl. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013. PMID: 24062930