Coronavirus Anxiety Scale (CAS)

Klinisk bakgrund

Coronavirus Anxiety Scale (CAS) utvecklades tidigt under covid-19-pandemin för att fylla ett specifikt tomrum: existerande ångestskattningar som GAD-7 och PHQ-9 mäter generell ångest respektive depression, men fångar inte de somatiska ångestreaktioner som uppstår specifikt vid exponering för pandeminyheter. Instrumentet är inte ett mått på oro i allmänhet, utan ett screener för funktionsnedsättande ångest med fysiologisk manifestation, det som i litteraturen ibland kallas "coronaphobia". Beslutet instrumentet tjänar är om en patient har en ångestnivå som motiverar klinisk uppföljning eller behandling, snarare än om patienten har en covid-19-diagnos.

Beräkning av Coronavirus Anxiety Scale

CAS består av fem item som samtliga bedömer frekvensen av fysiologiska ångestsymtom under de senaste två veckorna, utlösta av tankar på eller exponering för information om coronaviruset. Varje item skattas på en femgradig skala från 0 (Inte alls) till 4 (Nästan varje dag under de senaste 2 veckorna):

$$\text{CAS} = \sum_{i=1}^{5} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

där $x_1$ = Känt yrsel, ostadighet eller svimningskänsla vid läsning eller lyssning på nyheter om coronaviruset, $x_2$ = Haft svårt att somna eller sova vidare på grund av tankar på coronaviruset, $x_3$ = Känt sig förlamad eller stel vid tankar på eller exponering för information om coronaviruset, $x_4$ = Tappat matlusten på grund av tankar på coronaviruset, och $x_5$ = Känt illamående eller haft magbesvär vid tankar på eller exponering för information om coronaviruset. Totalpoängen spänner från 0 till 20.

Härledningskohorten utgjordes av 775 vuxna i USA som rapporterade ångest över coronaviruset, rekryterade via online-undersökning i mars 2020 [1]. Instrumentet konstruerades med utgångspunkt i rädsla- och ångestlitteraturen och valdes ut för att mäta just fysiologiskt baserade symtom snarare än kognitiva. I härledningsstudien uppvisade CAS hög intern konsistens (Cronbachs α = 0,93) och god diskrimination (AUC = 0,94) med en optimal tröskel på ≥9 poäng, vilket gav 90 % sensitivitet och 85 % specificitet för funktionsnedsättande ångest [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln ≥9 är inte en psykiatrisk diagnos, utan en indikator på att ångesten nått en nivå där den sannolikt medför funktionsnedsättning. En patient som når tröskeln bör få en bredare psykiatrisk bedömning, eftersom CAS inte skiljer mellan pandemispecifik ångest och underliggande ångeststörning, depression eller posttraumatisk stress. Poängen ska alltså leda till vidare utredning, inte till en isolerad åtgärd.

Validering och prestanda

CAS har validerats i flera oberoende kohorter med överlag goda resultat.

I en oberoende amerikansk validering på 398 vuxna (Amazon MTurk, mars 2020) bekräftades enenfaktorstrukturen med Cronbachs α = 0,92 och mätinvarians över kön, ålder och etnicitet [2]. Diskriminationen för funktionsnedsättning, operationaliserad som WSAS ≥21, var AUC = 0,88. Tröskeln ≥9 gav här 76 % sensitivitet och 90 % specificitet, alltså en lägre sensitivitet men högre specificitet än i härledningskohorten [2]. Detta innebär att tröskeln i praktiken tenderar att identifiera färre sant fall men färre falskt positiva, vilket är värt att väga in om instrumentet används för screening i en lågprevalenspopulation.

En global validering över 25 länder och fem kontinenter med 10 232 deltagare (data insamlade mars 2021) fann enenfaktorstrukturen stabil med Cronbachs α = 0,918 globalt och mätinvarians över länder, kön och ålder [3]. Enskilda länder med något lägre men ändå acceptabla värden noterades (Brasilien, Indien, Portugal, Sydafrika, α < 0,89). Yngre individer, personer i individualistiska kulturer och de som själva eller genom anhöriga drabbats av covid-19 hade högre poäng [3].

En kinesisk validering bland 811 frontlinjesjukvårdare under Omicron-vågen (maj 2022) visade Cronbachs α = 0,895, retestreliabilitet 0,901 vid 10 dagars intervall och enenfaktorstruktur som förklarade 72,6 % av variansen [4]. Konvergent validitet bekräftades genom korrelationer med PTSD (r = 0,619), rädsla för covid-19 (r = 0,550) och depression (r = 0,367) [4]. I en IRT-analys hade samtliga item diskriminationsparametrar över 1,70 och svårighetsparametrar mellan 1,13 och 2,83, vilket tyder på att skalan fungerar bäst vid måttlig till svår ångest och är mindre känslig för lindriga besvär [4].

Begränsningar

CAS mäter somatiska ångestreaktioner, inte kognitiv oro eller katastroftankar. En patient med uttalad rädsla för covid-19 men utan somatiska symtom kan alltså få låg poäng trots kliniskt signifikant ångest. Instrumentet bör därför inte användas som enda ångestbedömning, utan som ett komplement till bredare instrument som GAD-7.

Härledningskohorten utgjordes av amerikanska vuxna som rekryterades online under pandemins tidiga fas i mars 2020, en period präglad av extrem informationsintensitet och stor osäkerhet. Tröskelvärdet ≥9 kan därför återspegla en kontext med högre basprevalens av pandemirelaterad ångest än vad som gäller i en endemisk fas. Den lägre sensitiviteten (76 %) i den oberoende amerikanska valideringen jämfört med härledningen (90 %) är ett tecken på att tröskeln inte är robust över populationer [2].

Instrumentet är inte validerat för barn eller ungdomar. Det saknar också specifika normer för olika kulturella kontexter, även om mätinvarians har demonstrerats globalt [3]. Slutligen är CAS ett screener, inte ett diagnostiskt instrument: en poäng över tröskeln motiverar vidare bedömning, men ställer ingen diagnos.

Källor

1. Lee SA. Coronavirus Anxiety Scale: A brief mental health screener for COVID-19 related anxiety. Death Stud 2020. PMID: 32299304
2. Lee SA m.fl. Clinically significant fear and anxiety of COVID-19: A psychometric examination of the Coronavirus Anxiety Scale. Psychiatry Res 2020. PMID: 32460185
3. Lieven T. Global validation of the Coronavirus Anxiety Scale (CAS). Curr Psychol 2021. PMID: 34873385
4. Zhang D m.fl. Psychometric properties of the Coronavirus Anxiety Scale based on Classical Test Theory (CTT) and Item Response Theory (IRT) models among Chinese front-line healthcare workers. BMC Psychol 2023. PMID: 37550697