CIWA-B (bensodiazepinabstinens)

Klinisk bakgrund

När en patient ska trappas ner från bensodiazepiner efter långtidsbruk eller högdosmissbruk, är den kliniska utmaningen att skilja genuina abstinenssymtom från återgång av den åkomma som ursprungligen motiverade förskrivningen, samt från generell ångest över själva nedtrappningen. Utan ett strukturerat instrument blir dosjusteringarna godtyckliga: för snabb nedtrappning riskerar kramper och delirium, för långsam förlänger behandlingen i onödan och förstärker patientens upplevelse av att abstinensen är outhärdlig.

CIWA-B fyller denna funktion genom att kvantifiera abstinenssymtomens allvarlighetsgrad vid upprepade tillfällen under nedtrappningen. Poängen ska vägleda om dosreduktionen kan fortsätta i planerad takt, om den ska pausas, eller om tillfällig dosökning krävs. Det är ett symtomstyrt verktyg, inte ett diagnostiskt test för bensodiazepinberoende.

Beräkning av CIWA-B

CIWA-B består av 20 poängsatta item: tre observerade tecken (rastlöshet/agitation, tremor med utsträckta armar, svettning) och 17 självrapporterade symtom. Varje item bedöms på en skala 0 till 4. Totalpoängen beräknas som:

$$\text{CIWA-B} = \sum_{i=1}^{20} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

Teoretiskt intervall är 0 till 80. Den ursprungliga skalan innehåller dessutom två frågor om sömnlatens som registreras men inte ingår i totalsumman, vilket förklarar varför den ursprungliga publiceringen räknar 22 item medan totalsumman spänner över 20.

Härledningsstudien genomfördes av Busto, Sykora och Sellers vid Addiction Research Foundation i Toronto och publicerades 1989 [1]. Data samlades från två kohorter: 23 patienter med högdosmissbruk av bensodiazepiner (medeldos motsvarande diazepam 150 mg/dag, spännvidd 40 till 500 mg) och 40 långtidsanvändare i terapeutiska doser som randomiserades till placebo (n=19) eller fortsatt diazepam (n=21, medeldos 15 mg/dag, spännvidd 5 till 40 mg, medelanvändningstid 72 månader, spännvidd 6 till 240 månader). Av 104 symtom som mättes med flera bedömningsinstrument valdes de 22 item som statistiskt skilde mellan baseline och den kritiska abstinensperioden hos högdospatienterna, respektive mellan placebo och diazepam hos lågdospatienterna, genom kontingenstabeller och logistisk regression. Detta innebär att skalan konstruerades för att fånga just de symtom som är specifika för bensodiazepinabstinens, inte generell psykopatologi.

Tolkning i praktiken

CIWA-B är tänkt att användas seriellt, helst dagligen under aktiv nedtrappning. Ett enskilt värde är mindre informativt än trenden över tid. Kalkylatorns tolkningsband översätts till klinisk handling enligt följande:

Wichniak m.fl. använde en CIWA-B-ökning på mer än 14 poäng från baseline som gräns för att definiera "svår abstinens" i en kohort av 14 depressiva patienter som trappade ner bensodiazepiner [2]. Denna tröskel ligger inom kalkylatorns lindriga till måttliga band och avspeglar att även måttliga poängökningar från patientens baseline kan vara kliniskt betydelsefulla, särskilt vid terapeutiska doser där utgångsnivån ofta är låg.

Validering och prestanda

Den formella psykometriska valideringen av CIWA-B är begränsad jämfört med vad som gäller för många andra kliniska skalor. Härledningsstudien fokuserade på itemselektion genom statistisk diskrimination mellan abstinens och icke-abstinens, inte på att etablera c-statistik eller kalibrering mot ett externt utfall [1].

Busto m.fl. använde CIWA-B (i publikationen benämnd CIWA-Benzo) i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av 65 friska manliga frivilliga som behandlades med lorazepam 3 mg/dag i 36 dagar och sedan avbröts [3]. Skalan detekterade signifikant fler och svårare symtom (särskilt insomnia och trötthet) efter lorazepamavbrott jämfört med placebo och ipsapirone (p < 0,05). Detta bekräftar att CIWA-B är känsligt nog att fånga abstinens även efter terapeutiska doser under kort tid, vilket utökar dess tillämpningsområde från den ursprungliga högdoskohorten.

McGregor m.fl. använde ett urval av sex item från CIWA-B för att styra symtomutlöst nedtrappning hos 44 bensodiazepinanvändare i en randomiserad studie [4]. Den symtomstyrda metoden var lika effektiv som fast dosnedtrappning avseende abstinenssvårighetsgrad, vårdtid, total diazepamdos och behandlingsutfall. Studien visar att CIWA-B kan användas i komprimerad form för kliniskt beslutsstöd, men att den fullständiga skalan ger en bredare symtomprofil.

Någon studie som rapporterar AUC, sensitivitet eller specificitet för CIWA-B mot ett definierat utfall (t.ex. kramper, delirium, återfall) har inte identifierats i litteraturen. Detta är en viktig begränsning: skalan mäter symtomens allvarlighetsgrad, men dess förmåga att förutsäga allvarliga komplikationer är inte systematiskt utvärderad.

Begränsningar

CIWA-B har utvecklats specifikt för bensodiazepinabstinens och ska inte användas för alkohol- eller opioidabstinens, där symtomprofilen och riskmönstret skiljer sig. För alkoholabstinens finns CIWA-Ar, som är en separat skala med delvis överlappande men inte utbytbara item.

Skalan härleddes primärt hos patienter med högdosmissbruk och hos långtidsanvändare av diazepam i terapeutiska doser. Patienter som står på kortverkande bensodiazepiner (lorazepam, alprazolam) kan uppvisa abstinensmönster med snabbare symtomdebut och mer intermitterande förlopp än vad som återspeglas i den ursprungliga kohorten, där plasmakoncentrationer följdes dagligen för att identifiera den kritiska perioden [1].

Sjutton av 20 item är självrapporterade, vilket gör poängen känslig för patientens förmåga och vilja att kommunicera symtom. Patienter med kognitiv svikt, svår agitation eller psykotisk symtomatologi kan inte bedömas tillförlitligt. Tre observerade item (rastlöshet, tremor, svettning) kan inte ensamma bära bedömningen.

De två sömnlatensfrågor som registreras men inte poängsatts kan vara kliniskt informativa ändå. Sömnstörning är ett av de mest uttalade och långvariga symtomen vid bensodiazepinabstinens, och kliniker bör notera dem separat även om de inte bidrar till totalsumman.

Den nuvarande ASAM-riktlinjen för bensodiazepinnedtrappning (2025) betonar att nedtrappning ska individualiseras och att dosreduktioner på 5 till 10 procent varannan till var fjärde vecka är en rimlig utgångspunkt, utan att överstiga 25 procent varannan vecka [5]. Riktlinjen rekommenderar att patienten övervakas med avseende på abstinenssymtom vid varje dosreduktion och att nedtrappningen saktas eller pausas vid signifikanta symtom, men nämner inte CIWA-B uttryckligen som obligatoriskt instrument. Detta innebär att CIWA-B är ett verktyg för den som vill strukturera symtomövervakningen, inte ett krav enligt gällande riktlinjer.

Källor

1. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. J Clin Psychopharmacol. 1989;9(6):412–6. PMID: 2574193
2. Wichniak A, Brunner H, Ising M, m.fl. Impaired hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) system is related to severity of benzodiazepine withdrawal in patients with depression. Psychoneuroendocrinology. 2004;29(9):1101–8. PMID: 15219633
3. Busto UE, Naranjo CA, Bremner KE, m.fl. Safety of ipsapirone treatment compared with lorazepam: discontinuation effects. J Psychiatry Neurosci. 1998;23(1):35–44. PMID: 9505058
4. McGregor C, Machin A, White JM. In-patient benzodiazepine withdrawal: comparison of fixed and symptom-triggered taper methods. Drug Alcohol Rev. 2003;22(2):175–80. PMID: 12850904
5. Brunner E, Chen CA, Klein T, m.fl. Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. J Gen Intern Med. 2025;40(12):2814–59. PMID: 40526204