Caprini-poäng för VTE-risk (2005)

Klinisk bakgrund

Caprini-poängen konstruerades för att strukturera beslutet om farmakologisk trombosprofylax hos inneliggande kirurgiska och medicinska patienter. Beslutet är svårt eftersom VTE-risk varierar kraftigt mellan individer och ingrepp, och profylaxen i sig medför blödningsrisk. Utan en systematisk riskbedömning tenderar profylaxen att antingen överanvändas hos lågriskpatienter eller uteslutas hos patienter som faktiskt har nytta av den. Poängens huvudsakliga värde ligger i att den med en enda summarisk åtgärd flyttar lågriskpatienter bort från en presumtiv profylaxindikation, samtidigt som den flaggar patienter med så hög risk att enbart mekanisk profylax inte räcker.

Beräkning av Caprini

Caprini-poängen är en viktad summa av riskfaktorer där varje faktor tilldelas 1, 2, 3 eller 5 poäng beroende på tillhörig riskvikt:

$$\text{Caprini-poäng} = P_{\text{ålder}} + \sum_{i=1}^{n} P_i$$

där $P_{\text{ålder}} \in {0, 1, 2, 3}$ utifrån åldersgrupp och $P_i \in {0, 1, 2, 3, 5}$ för varje tillämplig riskfaktor. Åldern ger 0 poäng vid $\leq 40$ år, 1 vid 41 till 60 år, 2 vid 61 till 74 år och 3 vid $\geq 75$ år. Enpoängsfaktorer omfattar bland annat BMI > 25 kg/m², åderbråck, sepsis, allvarlig lungsjukdom, hjärtsvikt och medicinskt sängläge. Tvåpoängsfaktorer inkluderar allmän kirurgi > 45 min, malignitet, sängbundenhet > 72 timmar och central venkateter. Tropoängsfaktorer utgörs av tidigare VTE, hereditet för VTE och ett flertal trombofilier, bland annat Faktor V Leiden, protrombin 20210A-mutation, lupusantikoagulans och heparininducerad trombocytopeni. Fem poäng ges för stroke inom en månad, elektiv större artroplastik i nedre extremitet, fraktur i höft, bäcken eller ben, samt akut ryggmärgsskada med förlamning.

Riskkategorierna enligt 2005-revisionen är:

Modellen utvecklades ursprungligen 1991 utifrån data från 538 patienter och reviderades 2005 med en utökad lista över riskfaktorer och justerade poängvikter [1,2]. 2005-revisionen definierade de fyra riskkategorier som anges ovan. Den är konstruerad för att förutsäga komposit-VTE (djup ventrombos och lungemboli) inom 30 dagar från bedömningstillfället [2].

Tolkning i praktiken

Riskkategorierna översätts till profylaxval enligt följande principer:

För patienter med poäng >8 har studier visat en VTE-incidens upp mot 11,3% utan kemoprofylax inom 60 dagar [3]. I denna grupp inträffar händelser inte enbart omedelbart postoperativt utan sprids över hela follow-up-perioden, varför förlängd profylax i upp till 30 dagar rekommenderas av flera författare [3]. Detta stöds av observationsdata från såväl plastikkirurgiska som allmänkirurgiska kohorter [3].

För patienter med högsta risk efter större cancerkirurgi eller ortopedisk ingrepp i nedre extremitet är evidensen för förlängd profylax stark. Randomiserade studier av lmwh i 7 jämfört med 28 dagar efter kirurgi för intraabdominell eller pelvin malignitet visade signifikant färre VTE-händelser vid förlängd duration [3].

Validering och prestanda

Den största valideringen hos kirurgiska patienter rapporterades av Bahl och medarbetare i över 8 000 patienter inom allmänkirurgi, urologi och kärlkirurgi, med VTE-incidenser på 1,3% vid poäng 5–6, 2,6% vid 7–8 och 6,5% vid >8, samtliga signifikant differentierade [3]. Detta ledde till att poäng >8 särskiljs som en extremriskgrupp.

Pannucci och medarbetare validerade 2005-versionen i VTEPS-nätverket hos 1 126 plastikkirurgiska patienter utan kemoprofylax vid fem amerikanska tertiära centra [3]. Vid 60 dagar var den sammanlagda VTE-incidensen 1,69%. Poäng >8 var associerat med markant förhöjd risk jämfört med poäng 3–4 (OR 20,9, p < 0,001), 5–6 (OR 9,9, p < 0,001) och 7–8 (OR 4,6, p = 0,015). Incidensen i gruppen >8 nådde 11,3%, ungefär dubbelt så hög som i Bahls kohort, vilket delvis förklaras av längre follow-up (60 vs 30 dagar) och av att alla patienter i VTEPS saknade kemoprofylax.

En systematisk översikt av Hayssen och medarbetare granskade 57 studier som använt Caprini-poängen för att tilldela riskkategorier och rapporterat motsvarande VTE-frekvenser [2]. Översikten påvisade påtaglig heterogenitet i implementeringen: endast 25% av studierna använde de validerade cut-off-nivåerna, medan 46% använde fyra kategorier men med avvikande gränsvärden. VTE-frekvensen för den lägsta riskkategorin varierade från 0% till 12,3% och för den högsta från 0% till 40%. Endast 30% av studierna mätte utfallet vid 30 dagar, den tidpunkt modellen är avsedd för [2].

En jämförande studie av Gibbs och medarbetare vid en amerikansk ortopedisk klinik testade Caprini mot en institutionsspecifik modell hos 80 patienter som genomgått elektiv höft- eller knäartroplastik [4]. Medelvärdet för Caprini var 9,50 hos patienter med VTE och 9,35 hos kontroller (p = 0,797), och AUC uppgick till 0,52, vilket motsvarar ingen diskriminering alls. Anledningen är mekanisk: 2005-versionen tilldelar samtliga elektiva artroplastikpatienter i nedre extremitet 5 poäng per default, varvid samtliga hamnar i högsta riskkategorin oavsett övriga faktorer.

Begränsningar

Den viktigaste begränsningen gäller elektiv ortopedisk kirurgi i nedre extremitet. Då 2005-versionen ger 5 poäng för artroplastik i sig, hamnar samtliga patienter i kategorin högsta risk. Poängen kan därför inte diskriminera inom denna population, och AUC har uppmätts till 0,52 [4]. En 2013-revidering av modellen delade upp poängen och lade till faktorer som rökning, blodtransfusion och BMI > 40, men 2005-versionen saknar denna differentiering [2,4].

Modellen är huvudsakligen validerad hos kirurgiska patienter. Tillämpning på medicinska inneliggande patienter är mindre väl studerad, även om vissa valideringar finns för medicinsk patient med sängläge [2,3].

Caprini-poängen förutsäger komposit-VTE och särskiljer inte risk för djup ventrombos mot risk för lungemboli [2]. Den avser händelser inom 30 dagar, men många publicerade valideringsstudier använder andra follow-up-perioder, vilket försvårar direkt jämförelse mellan studier [2].

Den systematiska översikten visade att heterogeniteten i implementeringen är så stor att samma riskkategorier kan motsvara VTE-frekvenser från 0% till över 40% beroende på studie [2]. Detta understryker att poängen bör tolkas i relation till den population och det ingrepp som är aktuellt, inte som en absolut riskkvot.

Slutligen kan flera faktorer tillämpas samtidigt, och vissa patienter ackumulerar poäng från relaterade men inte oberoende faktorer, till exempel malignitet och stor kirurgi för samma malignitet. Detta kan leda till en överskattning av den verkliga riskökningen.

Källor

1. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51(2-3):70-8. PMID: 15900257
2. Hayssen H, Cires-Drouet R, Englum B m.fl. Systematic review of venous thromboembolism risk categories derived from Caprini scores. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10(6):1401-1409.e7. PMID: 35926802
3. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G m.fl. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105-112. PMID: 21093314
4. Gibbs B, Paek S, Wojciechowski N m.fl. A comparison of the Caprini score with an institutional risk assessment tool for prediction of venous thromboembolism after total joint arthroplasty at an urban tertiary care health safety net hospital. Arthroplast Today 2023;23:101194. PMID: 37745953