Columbia Suicide Severity Rating Scale (screening)

Klinisk bakgrund

Suicidriskbedömning vid akut psykiatrisk kontakt är ett högriskbeslut där konsekvenserna av att missa en patient är potentiellt fatala, samtidigt som övertriagering leder till onödig inläggning och belastning på redan ansträngda akutverksamheter. Den strukturerade kliniska intervjun förblir guldstandard, men den förutsätter tid, träning och en patient som kan samarbeta. I verkligheten sker initial triage ofta under tidspress, av personal med varierande erfarenhet, och ibland via telefon.

Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) togs fram just för att skapa ett gemensamt språk för suicidtankar och suicidalt beteende, ett område som länge präglats av inkonsistent terminologi där olika skalor mätte liknande men inte identiska fenomen [1]. Screeningversionen, med sex ja/nej-frågor, är en förenklad variant av det fullständiga instrumentet och är avsedd att snabbt kartlägga var på allvarlighetsgraderingen patienten befinner sig, från passiv dödslängtan till konkret plan och tidigare beteende. Poängen är inte en siffra utan en hierarkisk nivå: det mest allvarliga ja-svaret bestämmer riskklassen.

Beräkning av Columbia Suicide Severity Rating Scale

Screeningversionen bedömer suicidtankar i fem ordnade steg samt suicidalt beteende, varje steg som en ja/nej-fråga:

$$\text{Risknivå} = \begin{cases} \text{Hög} & \text{om } I_4 = 1 \lor I_5 = 1 \lor I_6 = 1 \ \text{Måttlig} & \text{om } I_3 = 1 \land I_4 = 0 \land I_5 = 0 \land I_6 = 0 \ \text{Låg} & \text{om } (I_1 = 1 \lor I_2 = 1) \land I_3 = 0 \ \text{Ingen risk angiven} & \text{om } I_1 = I_2 = I_3 = I_4 = I_5 = I_6 = 0 \end{cases}$$

där $I_1$ till $I_5$ motsvarar de fem allvarlighetsstegen för suicidtankar (önskan om att vara död, ospecifika aktiva suicidtankar, aktiva tankar med metod, aktiva tankar med viss avsikt att agera, aktiva tankar med specifik plan och avsikt) och $I_6$ avser suicidalt beteende (någonsin eller nyligen). Hierarkin är central: ett ja på en högre nivå upphäver betydelsen av lägre nivåer.

Härledningsstudien publicerades 2011 av Posner med flera och omfattade tre multisite-kohorter i USA [1]. Studie 1 var en NIMH-finansierad behandlingsstudie av 124 ungdomar (12 till 18 år) som gjort ett suicidförsök eller ett avbrutet försök under de föregående 90 dagarna. Studie 2 var en industrisponsad läkemedelsprövning med 312 deprimerade ungdomar (11 till 17 år) som behandlades med escitalopram mot placebo, där patienter med pågående suicidrisk exkluderades men cirka 5,5 % ändå rapporterade någon grad av suicidtankar vid inklusion. Studie 3 inkluderade 237 vuxna som sökte akut psykiatrisk vård vid tre amerikanska akutmottagningar. Samtliga tre studier använde klinikeradministrerade versioner av C-SSRS, och bedömarna var utbildade psykologer, sjuksköterskor eller läkare.

I härledningsstudierna visade C-SSRS god konvergent validitet med etablerade skalor (Scale for Suicide Ideation, Beck's Lethality Scale) och hög sensitivitet och specificitet för klassificering av suicidalt beteende jämfört med en oberoende expertpanel [1]. I studie 1 förutsade värstpunkts-livstids-suicidtankar på C-SSRS suicidförsök under uppföljningstiden, vilket Scale for Suicide Ideation inte gjorde. Deltagare med de två högsta allvarlighetsnivåerna (avsikt eller avsikt med plan) vid baseline hade högre odds för att försöka begå suicid under studien [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn klassificerar patienten i en av fyra risknivåer baserat på det högsta bejakade steget. Varje nivå har en konkret klinisk konsekvens:

Ett positivt svar, särskilt på fråga 4, 5 eller 6, är inte en diagnos utan en indikation på att fullständigare bedömning krävs. Screeningens roll är att sortera, inte att avgöra.

Validering och prestanda

C-SSRS har validerats i en bred internationell litteratur. En metaanalys av Campos med flera (2023) samlade data från cirka 6 000 deltagare i 27 kohorter inom ENIGMA-konsortiet och fann att C-SSRS och Beck Scale for Suicide Ideation korrelerade högt med varandra (r = 0,83) [2]. Korrelationerna mellan olika suicidinstrument var generellt måttliga till höga (kappa 0,15 till 0,97, r 0,21 till 0,94), vilket talar för att instrumenten mäter ett delat kärnkonstruktion men också fångar olika aspekter av suicidalitet.

En systematisk översikt av Scudder med flera (2022) identifierade C-SSRS som det näst mest studerade screeninginstrumentet i pediatriska akutmottagningar, med 12 empiriska studier [3]. I studier där screeningen applicerades på samtliga patienter oavsett anledning till besöket screenade cirka en femtedel positivt, medan andelen steg till över hälften när enbart psykiatriska patienter screenades.

Den mest relevanta externa valideringen i svensk kontext är den prospektiva kohortstudien av Lindh med flera (2018) från S:t Görans sjukhus i Stockholm, Sahlgrenska i Göteborg och Norrlands universitetssjukhus i Umeå [4]. Studien inkluderade 804 vuxna som sökt eller remitterats för psykiatrisk akutbedömning efter en episod av självskadebeteende. Medianålder var 33 år, 67 % var kvinnor, och 68 % hade gjort minst ett tidigare suicidförsök. Under sex månaders uppföljning gjorde 165 personer (20,5 %) ett icke-dödligt eller dödligt suicidförsök; tio personer (1,2 %) dog genom suicid.

I denna kohort var C-SSRS prediktiva förmåga begränsad. AUC för SI-intensitetsskalan var 0,62 (95 % KI 0,57 till 0,66) och för C-SSRS totalpoäng 0,65 (95 % KI 0,60 till 0,69) [4]. Enskilda intensitetsobjekt (frekvens, duration och hinder) var signifikant associerade med upprepat suicidförsök, men kontrollerbarhet och skäl för tankar var det inte. Intern konsistens var låg: Cronbachs alfa var 0,64 för allvarlighetsfrågorna och 0,49 för intensitetsskalan [4]. Interbedömarreliabilitet var däremot god, med PABAK-värden mellan 0,82 och 0,95 för ideationsobjekten och 0,70 till 0,90 för beteendeobjekten.

Sammanfattningsvis: C-SSRS fungerar väl som ett screening- och klassificeringsinstrument med god interbedömarreliabilitet och konvergent validitet, men dess förmåga att förutsäga individuellt suicidalt beteende på kort sikt är begränsad, särskilt i en redan högprevalent population.

Begränsningar

C-SSRS screeningversion är ett klassificeringsinstrument, inte en prediktionsmodell. Ett negativt resultat minskar sannolikheten för pågående suicidtankar men garanterar inte frånvaro av risk, särskilt om patienten minimiserar eller döljer symtom. Detta är en välkänd begränsning för alla självrapportbaserade eller interv jubaserade suicidscreenings.

Instrumentet har huvudsakligen validerats i amerikanska ungdoms- och vuxenkohorter. Den svenska valideringen av Lindh med flera visade att diskriminationen var sämre i en högprevalent vuxen psykiatrisk akutpopulation (AUC 0,62 till 0,65) än vad härledningsstudierna antydde [4]. Detta är inte överraskande: i en kohort där 86 % redan ligger på allvarlighetsnivå 4 till 5 tappar skalan mycket av sin diskriminerande förmåga, eftersom golv- och takeffekter uppstår.

Screeningversionen fångar inte intensitetsdimensionen (frekvens, duration, kontrollerbarhet), som i den svenska studien visade sig vara mer prediktiv än allvarlighetsgraden ensam [4]. Den fullständiga C-SSRS-versionen inkluderar dessa objekt, men screeningversionen gör det inte, vilket är en medveten avvägning mellan bredd och genomförbarhet.

Instrumentet bör inte användas som enda underlag för vårdnivåbeslut. En patient som screenar positivt på högsta nivån kan ha starka skyddsfaktorer som motiverar öppenvård, och en patient som screenar negativt kan ha riskfaktorer som inte fångas av de sex frågorna. Den kliniska helhetsbedömningen, inklusive tidigare suicidförsök, tillgång till medel, psykosocial situation och psykiatrisk samsjuklighet, måste alltid väga in.

Svensk kontext

Den svenska valideringen av Lindh med flera genomfördes vid tre universitetssjukhus och speglar den psykiatriska akutvårdens population i Sverige väl [4]. Resultaten belyser en viktig klinisk poäng: i en population där de flesta patienter redan har hög allvarlighetsgrad på C-SSRS blir instrumentet mindre användbart för att skilja dem som kommer att försöka igen från dem som inte kommer att göra det. I svensk akutpsykiatri, där en betydande andel av patienterna har tidigare suicidförsök och hög samsjuklighet, bör C-SSRS screening därför ses som ett första steg i en stegvis bedömning snarare än ett fristående beslutsunderlag. Svenska nationella riktlinjer betonar att strukturerad riskbedömning ska kombineras med klinisk bedömning och att inget enskilt instrument kan ersätta det.

Källor

1. Posner K, Brown GK, Stanley B, m.fl. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. Am J Psychiatry 2011;168(12):1266-77. PMID: 22193671
2. Campos AI, Van Velzen LS, Veltman DJ, m.fl. Concurrent validity and reliability of suicide risk assessment instruments: A meta-analysis of 20 instruments across 27 international cohorts. Neuropsychology 2023;37(3):315-329. PMID: 37011159
3. Scudder A, Rosin R, Baltich Nelson B, m.fl. Suicide Screening Tools for Pediatric Emergency Department Patients: A Systematic Review. Front Psychiatry 2022;13:916731. PMID: 35903632
4. Lindh ÅU, Waern M, Beckman K, m.fl. Short term risk of non-fatal and fatal suicidal behaviours: the predictive validity of the Columbia-Suicide Severity Rating Scale in a Swedish adult psychiatric population with a recent episode of self-harm. BMC Psychiatry 2018;18(1):319. PMID: 30285661