Behavioural Activity Rating Scale (BARS)

Klinisk bakgrund

Akut agitation är ett vanligt och svårt problem inom psykiatrisk akutvård och på akutmottagningar. Beslutet om farmakologisk intervention, val av preparat och dos, samt när fysiska åtgärder som fastspänning kan avslutas kräver en strukturerad bedömning av patientens aktuella aktivitetsnivå. Utan ett kvantifieringsinstrument blir beslutet subjektivt och svårt att reproducera, både mellan bedömare och vid uppföljning över tid hos samma patient.

Behavioural Activity Rating Scale (BARS) fyller just denna funktion: det är ett observationsbaserat, enfrågeinstrument som ger en ögonblicksbild av patientens grad av agitation eller sedering. Det är särskilt konstruerat för att följa behandlingsrespons, det vill säga för att avgöra om en agiterad patient lugnar sig efter given medicinering och för att identifiera överdriven sedering. I kliniskt bruk fungerar det som ett komplement till, inte en ersättning för, den löpande kliniska bedömningen av bakomliggande orsak till agitationen.

Beräkning av Behavioural Activity Rating Scale

BARS består av en enda observationsvariabel på en 7-gradig ordinalskala:

$$\text{BARS} = s, \quad s \in {1,2,3,4,5,6,7}$$

där $s$ motsvarar den observerade aktivitetsnivån enligt följande definitioner:

Instrumentet kräver ingen patientmedverkan och kan administreras på sekunder av en sjuksköterska eller läkare som observerar patienten. Det är just enkelheten som är poängen: skalan kan tillämpas repetitivt vid fasta tidpunkter för att kartlägga förloppet vid en agitationsepisod.

BARS härleddes från data från tre fas III-studier av intramuskulärt ziprasidon hos patienter med akut agitation och psykos (studie 1 och 2) respektive stabila psykotiska patienter med måttlig psykopatologi (studie 3). Sammanlagt handlade det om patienter med schizofreni eller schizoaffektivt syndrom som var måttligt till svårt agiterade vid baslinjen. Validitetsstudien genomfördes av Swift med flera och publicerades 2002, med Pfizer som bakomliggande part [1]. I studie 2 var Pearson-korrelationen mellan BARS och PANSS-agitationsitem samt CGI-S måttlig och statistiskt signifikant (P < 0,005), vilket stödde konvergent validitet. Korrelationen mellan BARS och PANSS-negativsymptom var låg, vilket stödde divergent validitet. Behandlingseffektstorleken var större för BARS än för PANSS-agitationsitem och CGI-S, vilket talade för god känslighet för förändring. Inter- och intrabedömarreliabiliteten var i stort sett perfekt [1].

Tolkning i praktiken

BARS är inte en diagnostisk skala utan en tillståndsskala som speglar här och nu. Poäng 4 representerar normal lugn vakenhet och är det vanliga målet efter farmakologisk intervention av akut agitation. Skalan ska tolkas utifrån vilken åtgärd som aktuellt poängtal motiverar:

Vid uppföljning efter given sedering är en minskning från 5 och högre mot 4 ett tydligt tecken på behandlingsrespons. En minskning till 3 eller lägre indikerar överdriven sedering och bör föranleda en kritisk genomgång av dosval och ytterligare observation.

I en randomiserad studie av intramuskulärt ziprasidon 20 mg mot 2 mg hos agiterade psykotiska patienter sjönk BARS-poängen signifikant inom 30 minuter efter 20 mg-dosen och förblev signifikant lägre än i lågdosgruppen upp till åtminstone 4 timmar [4]. Nästan samtliga patienter som fick 20 mg var BARS-responders vid 2 timmar jämfört med en tredjedel i lågdosgruppen. Detta illustrerar hur skalan används i praktiken: som ett mått på tid till och grad av behandlingsrespons.

Validering och prestanda

Den ursprungliga validitetsstudien byggde på tre ziprasidonstudier och visade goda psykometriska egenskaper vad gäller konvergent och divergent validitet samt behandlingsrespons och bedömarreliabilitet [1]. Instrumentet har därefter validerats i andra kontexter.

En brasiliansk tvärkulturell anpassning och validering (BARS-BR) genomfördes på 200 patienter, varav 100 vid en psykiatrisk akutmottagning och 100 på psykiatriska vårdavdelningar [2]. Korrelationen mellan BARS och Sedation-Agitation Scale (SAS) var stark: Spearman's rho uppgick till 0,903 respektive 0,893 för korsvaliderade bedömare. Interbedömarreliabiliteten var mycket hög med rho = 0,997 respektive 1,0 vid akutmottagningen och 0,951 på vårdavdelningarna. Denna externa validering bekräftade att BARS mäter samma konstruktion som SAS, ett etablerat instrument för sedering och agitation inom intensivvårdspsykiatri [2].

En begränsning i den ursprungliga härledningen är att samtliga källstudier utvärderade intramuskulärt ziprasidon och därmed var sponsrade av läkemedelstillverkaren [1,4]. Detta begränsar inte nödvändigtvis instrumentets giltighet, men det betyder att skalan utvecklades i en kontext där ett specifikt preparat stod i fokus. För radiella utfallsmått som BARS är detta dock mindre problematiskt än för tolerans- och säkerhetsmått, eftersom skalan mäter ett observerbart beteende och inte preparatspecifika effekter.

Begränsningar

BARS är utvecklat och validerat för patienter med psykosrelaterad agitation. Det saknas i den ursprungliga härledningskohorten representation av agitation vid andra tillstånd som delirium, abstinens, organisk hjärnskada eller geriatrik. En brasiliansk validering utvidgade underlaget något men exkluderade patienter med organiska störningar, ångestsyndrom och personlighetsstörningar [2]. Skalan bör därför användas med försiktighet hos patienter med agitation av icke-psykotisk genes, särskilt vid delirium där sederingsmålet och säkerhetsprofilen skiljer sig från psykotisk agitation.

Eftersom BARS är en enda observationsvariabel på en 7-gradig skala ger det begränsad information om agitationens kvalitet. Skalan fångar inte om patienten är hotfull verbalt, hallucinerar eller uppvisar katalepsi, vilket mer komplexa instrument som PANSS-Excited Component (PANSS-EC) gör [3]. PANSS-EC utgör ett alternativ när en mer differentierad bedömning behövs, särskilt i forskningssammanhang, men är mer tidskrävande och kräver utbildad bedömare.

Instrumentet är observationsbaserat och subjektivt även om reliabiliteten är hög. Det kräver ingen patientmedverkan, vilket är en fördel vid svår agitation, men det betyder också att skalan inte speglar patientens subjektiva upplevelse av lugn eller oro.

BARS anger inga explicita tröskelvärden för när farmakologisk intervention ska sättas in. Poängen 5 ("tydliga tecken på aktivitet, lugnar sig med tillsägelse") kan tolkas som en klinisk brytpunkt där verbal nedtrappning kan vara tillräcklig, medan 6 och högre indikerar att farmakologisk intervention är indicerad. Dessa tolkningar är dock baserade på det praktiska bruket och de kliniska källstudierna, inte på systematiskt validerade trösklar för interventionsbeslut [1].

Enligt riktlinjerna från Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation) bör farmakologisk behandling vid akut agitation syfta till att lugna patienten utan överdriven sedering, med verbal nedtrappning som förstahandsåtgärd [3]. BARS kan användas som objektivt stöd för att bedöma om detta mål har uppnåtts och för att undvika att patienten sjunker till nivå 1 eller 2, vilket skulle indikera att målet överskridits.

Källor

1. Swift RH m.fl. Validation of the behavioural activity rating scale (BARS): a novel measure of activity in agitated patients. J Psychiatr Res 2002;36(2):87–95. PMID: 11777497
2. Pereira LA m.fl. Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Behavioral Activity Rating Scale (BARS) for the Brazilian population. Trends Psychiatry Psychother 2023;45:e20210310. PMID: 35129902
3. Roppolo LP m.fl. Improving the management of acutely agitated patients in the emergency department through implementation of Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation). J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;1(5):898–907. PMID: 33145538
4. Daniel DG m.fl. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double-blind, randomized trial. Psychopharmacology 2001;155(2):128–34. PMID: 11401000