Höjdjusterad PERC-regel

Klinisk bakgrund

PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) togs fram för att identifiera patienter på akutmottagningen med så låg sannolikhet för lungemboli att ytterligare diagnostik kan avstås, utan att behöva ta D-dimer eller skicka datortomografi av lungartärer (CTPA). Regeln är ett uteslutningsverktyg och ska endast tillämpas efter att klinisk bedömning redan fastställt låg sannolikhet, definierat som en gestalt pretestsannolikhet under cirka 15 % [2].

Ett av PERC-kriterierna är syrgasmättnad under 95 %. Vid hög höjd är basal syrgasmättnad fysiologiskt sänkt, och en gräns på 95 % leder till att ett onödigt stort antal patienter feld klassas som PERC-positiva, vilket driver igång vidareutredning utan att säkerheten ökar. Den höjdjusterade PERC-regeln sänker tröskeln för hypoxikriteriet till syrgasmättnad under 90 %, med syfte att minska antalet falskt positiva uteslutningar vid institutioner belägna på hög höjd [1].

Beräkning av höjdjusterad PERC

Regeln består av åtta binära kriterier, vart och ett bedömt som ja eller nej:

$$\text{PERC} = \text{Ålder} \geq 50 + \text{HF} \geq 100 + \text{SpO}_2 < 90$$

Varje kriterium ger 0 (nej) eller 1 (ja). PERC är negativ endast om samtliga åtta kriterier är noll. Den enda skillnaden mot standard-PERC är att hypoxikriteriet använder syrgasmättnad under 90 % i stället för under 95 %.

De övriga sju kriterierna är oförändrade: ålder 50 år eller mer, hjärtfrekvens 100/min eller mer, ensidig bensvullnad, hemoptys, nyligen genomgången kirurgi eller trauma inom 4 veckor som krävt sjukhusvård, tidigare lungemboli eller DVT, samt hormonanvändning (östrogen).

Härledningsstudien för den höjdjusterade versionen genomfördes vid University of Utah Emergency Department, belägen på 1518 meters höjd (4980 fot) [1]. Författarna rekryterade prospektivt en konvenienssample av 3024 patienter som sökte för bröstsmärta och/eller andnöd. Lungemboliprevalensen var 1,9 %. Utfallet var diagnosen akut lungemboli under akutmottagningsbesöket. Studien jämförde standard-PERC (SpO₂ under 95 %) med den höjdjusterade versionen (SpO₂ under 90 %) avseende sensitivitet och potentiell minskning av bilddiagnostik.

Den ursprungliga PERC-regeln härleddes av Kline och medarbetare 2004 och validerades prospektivt i en multicenterstudie vid 13 akutmottagningar i USA med 8138 patienter [2]. I den kohorten hade 20 % av patienterna låg gestaltsannolikhet kombinerat med PERC-negativt resultat, och den sammansatta falskt negativa frekvensen (VTE eller död inom 45 dagar) var 1,0 % (95 % KI 0,6 till 1,6), med en sensitivitet på 97,4 % och en specificitet på 21,9 % [2].

Tolkning i praktiken

Det är viktigt att förstå att PERC positiv inte betyder hög sannolikhet för lungemboli. Det betyder bara att uteslutningsstrategin inte är tillämpbar. Majoriteten av PERC-positiva patienter har inte lungemboli, men de kräver vidare utredning för att säkert kunna avskriva diagnosen.

Den höjdjusterade versionen är endast menad för institutioner på hög höjd där normalpopulationen har sänkt basal syrgasmättnad. Vid havsnivå ska standard-PERC med gränsen 95 % användas.

Validering och prestanda

I härledningsstudien för den höjdjusterade versionen var sensitiviteten för standard-PERC 96,6 % (95 % KI 88,1 till 99,6 %) och för den höjdjusterade versionen 94,8 % (95 % KI 85,6 till 98,9 %) [1]. Skillnaden i sensitivitet var liten och konfidensintervallen överlappar. Den höjdjusterade versionen skulle ha minskat andelen avancerad bilddiagnostik med 2,7 % (95 % KI 1,8 till 4,1 %) jämfört med standard-PERC, under antagandet att PERC-negativa patienter inte genomgick CTPA [1].

För standard-PERC finns omfattande valideringsdata. I PROPER-studien, en klusterrandomiserad crossover noninferiority-studie vid 14 franska akutmottagningar med 1916 patienter med mycket låg klinisk sannolikhet, var frekvensen tromboemboliska händelser vid 3 månader 0,1 % i PERC-gruppen jämfört med 0 % i kontrollgruppen, vilket uppfyllde noninferiority-marginalen på 1,5 % [3]. CTPA-användningen minskade från 23 % i kontrollgruppen till 13 % i PERC-gruppen (skillnad -10 procentenheter, 95 % KI -13 till -6) [3].

En metaanalys från 2026 inkluderande 10 studier och 13 672 patienter med en sammanlagd lungemboliprevalens på 7 % rapporterade en poolad sensitivitet på 95 % (95 % KI 89 till 98 %), specificitet på 26 % (95 % KI 16 till 40 %) och negativt prediktivt värde på 98,2 % (95 % KI 97,8 till 99,0 %) för PERC [4]. PERC-användning var associerat med en signifikant minskning av bilddiagnostik (RR 0,85, 95 % KI 0,80 till 0,91) [4].

En tidigare metaanalys av Singh och medarbetare, baserad på 12 kohorter och 13 885 patienter, fann en poolad sensitivitet på 97 % (95 % KI 96 till 98 %) och specificitet på 23 % (95 % KI 22 till 24 %), med en negativ likelihoodkvot på 0,17 (95 % KI 0,13 till 0,23) [5].

Den höjdjusterade versionen har dock endast validerats i en enda studie och saknar extern validering. Siffrorna för den höjdjusterade varianten kommer uteslutande från Madsen och medarbetarens kohort i Utah [1].

Begränsningar

PERC gäller endast patienter med låg pretestsannolikhet. Det är ett uteslutningsverktyg, inte ett verktyg för att styrka diagnosen lungemboli. Att applicera PERC på patienter med måttlig eller hög klinisk sannolikhet är felaktigt och kan leda till missade diagnoser. I en schweizisk valideringsstudie vid sex akutmottagningar med en lungemboliprevalens på 21,3 % var prevalensen av lungemboli bland PERC-negativa patienter 5,4 % totalt och 6,4 % bland dem med låg pretestsannolikhet, vilket långt överstiger den accepterade säkerhetsmarginalen [6]. Den negativa likelihoodkvoten i lågriskgruppen var 0,63 (95 % KI 0,38 till 1,06), vilket inte är tillräckligt bra för att säkert utesluta lungemboli i en population med hög prevalens [6].

Den höjdjusterade versionen har specifika begränsningar:

• Den är validerad vid 1518 meters höjd. Det finns inga data för andra höjder, och det är oklart om 90 %-gränsen är lämplig vid exempelvis 2500 meter eller högre.
• Studien var en konvenienssample, inte en konsekutiv inklusion, vilket kan medföra selektionsbias.
• Endast en studie, ingen extern validering finns.
• Studien inkluderade patienter med bröstsmärta och/eller andnöd, inte alla patienter med misstänkt lungemboli.

PERC gäller inte för patienter med samtidig annan allvarlig sjukdom som kan förklara symtomen bättre än lungemboli, och inte för patienter där klinisk bedömning inte kan klassificera sannolikheten som låg. Regeln ska inte användas för patienter under 18 år, gravida eller patienter med aktiv cancer, då dessa populationer inte var väl representerade i härledningskohorterna.

Källor

1. Madsen T, Jedick R, Teeples T, Carlson M, Steenblik J. Impact of altitude-adjusted hypoxia on the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria. Am J Emerg Med. 2019;37(2):281-285. PMID: 29848460
2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-780. PMID: 18318689
3. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559-566. PMID: 29450523
4. Liu X, Fan H, Hai Y, m.fl. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2026;32:10760296261472610. PMID: 42541393
5. Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, Surana A, Mascarenhas SS, Chandra S. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59(6):517-520. PMID: 22177109
6. Hugli O, Righini M, Le Gal G, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Meyer G, Bounameaux H, Aujesky D. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2011;9(2):300-304. PMID: 21091866