Läkemedelsutlöst viktuppgång

Sammanfattning

Läkemedelsutlöst viktuppgång är vanligt, men förbises ofta eftersom grundsjukdomen, minskad fysisk aktivitet, förbättrad aptit efter tillfrisknande och naturlig viktutveckling kan bidra samtidigt. Störst och bäst dokumenterad risk ses med klozapin och olanzapin. Viktuppgång förekommer också med bland annat kvetiapin, risperidon, mirtazapin, vissa tricykliska antidepressiva, litium, valproat, gabapentin, pregabalin, insulin, sulfonureider, tiazolidindioner och långvarig systemisk glukokortikoidbehandling [1,2].

Bedömningen bygger på tidsmässigt samband, känd riskprofil, viktkurva och uteslutning av andra orsaker. En viktökning på minst 5 procent är kliniskt betydelsefull, och en ökning på minst 7 procent används ofta som gräns för betydande antipsykotikarelaterad viktuppgång. Även mindre viktökning kan vara viktig vid prediabetes, diabetes, bukfetma, hjärtsvikt eller hög kardiovaskulär risk.

Handläggningen bör följa fyra steg:

1. Bekräfta viktförändringen och bedöm om den beror på fettmassa, vätskeretention eller annan sjukdom.
2. Granska indikationen, dosen, behandlingstiden, kombinationer och möjliga viktneutrala alternativ.
3. Sätt tidigt in strukturerade koståtgärder, fysisk aktivitet, sömnåtgärder och beteendestöd.
4. Behandla etablerad övervikt, obesitas och metabol samsjuklighet enligt vanliga principer, utan att äventyra nödvändig behandling av den bakomliggande sjukdomen.

Vid antipsykotikautlöst viktuppgång har metformin bäst dokumentation och ger i genomsnitt omkring 3 kg större viktreduktion eller mindre viktökning än placebo [3,4]. GLP 1 receptoragonister har också visat effekt, särskilt hos personer som behandlas med klozapin eller olanzapin, men underlaget är mindre och behandlingen ska följa ordinarie indikationer, kontraindikationer och svenska förskrivningsregler [5]. SGLT2 hämmare ska inte användas enbart för antipsykotikautlöst viktuppgång utan etablerad metabol, kardiovaskulär eller renal indikation.

Ett läkemedel med stark och välgrundad indikation ska inte sättas ut enbart på grund av viktuppgång. Detta gäller särskilt klozapin vid behandlingsresistent schizofreni, valproat vid vissa generaliserade epilepsier, betablockerare vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion och glukokortikoider vid allvarlig inflammatorisk sjukdom. Beslut om byte ska alltid väga risk för återfall mot den metabola vinsten.

Definition, mekanismer och riskfaktorer

Läkemedelsutlöst viktuppgång är en viktökning som sannolikt helt eller delvis orsakas av ett läkemedel. Diagnosen är klinisk. Det finns inget enskilt laboratorieprov som bekräftar sambandet.

Viktuppgång kan uppstå genom flera mekanismer:

• Ökad aptit och minskad mättnad.
• Ökat sug efter energität mat.
• Sedering, trötthet eller annan minskning av spontan fysisk aktivitet.
• Lägre energiförbrukning.
• Förändrad insulinsekretion eller insulinkänslighet.
• Förändrad fettinlagring och adipocytfunktion.
• Vätskeretention, vilket bland annat kan förekomma med glukokortikoider, tiazolidindioner, gabapentinoider och vissa hormonella behandlingar.
• Förbättring av en sjukdom som tidigare medfört aptitlöshet och viktnedgång.

Vid antipsykotikabehandling är blockad av histamin H1 receptorer och serotonin 5 HT2C receptorer centrala mekanismer. H1 blockad i hypotalamus kan aktivera aptitreglerande signalvägar, öka födointaget, minska termogenesen och gynna fettinlagring [6]. Muskarin M3 blockad, påverkan på dopaminsystemet och förändringar i insulin, leptin, adiponektin och tarmmikrobiota kan också bidra. Mekanismerna varierar mellan preparat och förklarar varför läkemedel inom samma grupp kan ha tydligt olika viktprofil.

Patientrelaterade riskfaktorer

Risken är särskilt hög vid:

• Barn och ungdomar.
• Första behandlingsepisoden med antipsykotika.
• Tidigare snabb viktuppgång av psykofarmaka.
• Ärftlighet för obesitas eller typ 2 diabetes.
• Prediabetes, diabetes eller metabolt syndrom.
• Låg fysisk aktivitet och uttalad sedering.
• Sömnstörning eller sömnapné.
• Samtidig behandling med flera viktökande läkemedel.
• Rökstopp utan förebyggande stöd för aptit och vikt.
• Graviditet, postpartumperiod eller menopausal övergång, där flera orsaker till viktförändring kan sammanfalla.

Barn och ungdomar är mer känsliga än vuxna. Betydande viktuppgång och metabola förändringar kan uppkomma redan under de första 12 veckorna, och preparat som är relativt viktneutrala hos vuxna kan ändå orsaka tydlig viktökning hos barn [7].

Diagnostik

Anamnes

Kartlägg följande:

• Vikt före insättning och aktuell vikt.
• När viktökningen började i förhållande till insättning eller dosökning.
• Förändrad aptit, portionsstorlek, sötsug och nattätande.
• Sedering, trötthet och minskad fysisk aktivitet.
• Dyspné, ortopné, benödem eller snabb viktökning som talar för vätskeretention.
• Menstruationsrubbning, graviditet eller menopausala symtom.
• Symtom på hypotyreos, Cushings syndrom, depression, sömnapné eller annan bidragande sjukdom.
• Alkohol, cannabis och andra substanser.
• Rökstopp.
• Samtliga receptbelagda läkemedel, receptfria preparat och naturläkemedel.

En tidsmässig koppling stärker misstanken, men viktuppgång kan fortsätta långsamt under flera år. Förbättring efter utsättning eller byte stödjer sambandet, men fullständig viktnormalisering kan inte förväntas. Hos barn har endast en del av den vikt som tillkommit under antipsykotikabehandling försvunnit efter utsättning [7].

Status och mätningar

Registrera:

• Vikt, längd och BMI.
• Midjemått.
• Blodtryck.
• Tecken på perifert ödem eller hjärtsvikt.
• Kliniska tecken på endokrin sjukdom när anamnesen ger misstanke.

BMI ska inte användas som enda riskmått. En patient med BMI 24 kg/m² som snabbt ökar 7 procent i vikt kan ha en viktig läkemedelsbiverkan trots att BMI fortfarande ligger under obesitasgränsen.

Midjemåttsgränserna måste tolkas med hänsyn till ålder, etnicitet och kroppssammansättning.

Laboratorieprover

Provtagningen individualiseras men omfattar ofta:

• HbA1c eller fasteglukos.
• Totalkolesterol, LDL, HDL och triglycerider.
• ALAT vid obesitas, diabetes eller misstanke om metabol leversteatos.
• TSH vid symtom eller klinisk misstanke om tyreoideasjukdom.
• Kreatinin och beräknad glomerulär filtrationshastighet inför eller under behandling med vissa viktläkemedel eller metformin.

Vid glukokortikoidbehandling kan fasteglukos vara relativt opåverkat trots uttalad hyperglykemi senare på dagen. Glukos efter lunch eller middag kan därför vara mer informativt, särskilt vid morgondosering av prednisolon.

Differentialdiagnoser

Överväg särskilt:

• Vätskeretention vid hjärtsvikt, njursvikt eller leversjukdom.
• Hypotyreos.
• Graviditet.
• Cushings syndrom.
• Hypogonadism.
• Polycystiskt ovariesyndrom.
• Sömnapné.
• Depression, hetsätningsstörning eller substansbruk.
• Minskad fysisk aktivitet på grund av smärta, neurologisk sjukdom eller funktionsnedsättning.

En viktökning på flera kilogram under några dagar beror vanligen mer på vätska än på ökad fettmassa och ska inte reflexmässigt tillskrivas ökat energiintag.

Uppföljning och metabol risk

Vid antipsykotikabehandling

Mät före behandlingsstart:

• Vikt och BMI.
• Midjemått.
• Blodtryck.
• HbA1c eller fasteglukos.
• Lipidstatus.
• Rökstatus och fysisk aktivitet.

Vikt bör följas tätare än laboratorieprover. En praktisk modell är kontroll vid behandlingsstart, efter 4, 8 och 12 veckor och därefter minst årligen. Blodtryck, glukos och lipider kontrolleras vanligen vid start, efter omkring 12 veckor och därefter årligen, med tätare kontroller vid avvikande resultat eller hög risk [8]. Midjemått och BMI följs ofta sämre än blodtryck och laboratorievärden trots att de är kliniskt användbara [8].

Ansvarsfördelningen mellan psykiatri och primärvård ska dokumenteras. Bristande ansvarsfördelning är en viktig orsak till att metabola kontroller inte genomförs [9,10].

Kardiovaskulär risk

Läkemedelsutlöst viktuppgång ska inte bedömas isolerat. Kontrollera samtidigt diabetes, hypertoni, dyslipidemi, rökning, kost, fysisk aktivitet och eventuell njursjukdom. Personer med svår psykisk sjukdom har betydligt högre kardiovaskulär risk och kortare förväntad livslängd än befolkningen i övrigt [9].

Lipidbehandlingen följer patientens samlade kardiovaskulära risk, inte orsaken till viktuppgången.

Vid etablerad aterosklerotisk hjärt kärlsjukdom eftersträvas vanligen både LDL under 1,4 mmol/L och minst 50 procents sänkning från utgångsvärdet. Hypertoni ska bekräftas med upprepade mottagningsmätningar, hemblodtryck eller ambulatorisk mätning. Målet individualiseras efter ålder, samsjuklighet och tolerans.

Översikt över vanliga läkemedel

Alternativen i tabellen är inte terapeutiskt utbytbara i alla situationer. Byte får endast göras om alternativet är lämpligt för den aktuella indikationen.

Antipsykotika

Riskprofil

Antipsykotika är den bäst studerade orsaken till läkemedelsutlöst viktuppgång. Klozapin och olanzapin har tydligt högst risk. Kvetiapin, risperidon och paliperidon har intermediär risk. Aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin, lurasidon och ziprasidon har i genomsnitt gynnsammare metabol profil [2].

I en nätverksmetaanalys av 100 randomiserade studier med 25 952 patienter varierade viktförändringen jämfört med placebo under en medianbehandling på 6 veckor från omkring minus 0,2 kg med haloperidol till plus 3,0 kg med klozapin. Olanzapin gav störst ökning av BMI. Klozapin och olanzapin hade genomgående mest ogynnsam effekt på vikt, glukos och lipider [2].

Haloperidol och perfenazin ska därför inte generellt klassificeras som preparat med hög risk för viktuppgång. De har ofta mindre metabol påverkan än klozapin och olanzapin, men andra biverkningar, särskilt extrapyramidala symtom och hyperprolaktinemi, kan begränsa användningen.

Antipsykotika är samtidigt effektiva och ofta nödvändiga. Klozapin minskar sjuklighet och mortalitet vid behandlingsresistent schizofreni trots sin metabola risk. Metabola biverkningar ska därför förebyggas och behandlas, inte automatiskt leda till utsättning. Översikter visar att de starkast dokumenterade biverkningsområdena för antipsykotika är metabola och endokrina effekter, rörelsestörningar samt sedering [11].

Byte av antipsykotikum

Överväg byte om:

• Viktökningen är snabb eller kliniskt betydelsefull.
• Diabetes eller uttalad dyslipidemi utvecklas.
• Det finns ett likvärdigt alternativ för patientens psykiatriska tillstånd.
• Patienten accepterar återfallsrisken och kan följas tätt.

Byte från klozapin ska endast ske efter specialistbedömning. Ett byte kan ge psykiatriskt återfall och den förväntade viktnedgången är inte alltid stor. Vid stabil behandling kan tillägg av viktbehandling därför vara säkrare än byte.

Metformin

Metformin är det bäst dokumenterade tillägget vid antipsykotikautlöst viktuppgång. En metaanalys av 12 randomiserade studier med 743 patienter visade 3,27 kg större viktminskning än placebo, minskat BMI och förbättrad insulinresistens [3]. En uppdaterad analys av 20 studier och 1 070 patienter fann en genomsnittlig skillnad på 3,32 kg och BMI minskat med 1,24 kg/m². Effekten kvarstod under studier på 12 till 24 veckor [4].

Effekten förefaller större när metformin sätts in tidigt, särskilt vid första psykosepisoden, än efter flera års etablerad viktuppgång. I en Cochraneöversikt minskade metformin förebyggande viktökning med omkring 4 kg jämfört med kontroll, men evidensen bedömdes som låg på grund av små och korta studier [12].

Vid klozapinbehandling visade en särskild metaanalys en skillnad på 3,12 kg jämfört med placebo samt förbättring av midjemått, fasteglukos och triglycerider [13].

Metforminbehandling kräver samma försiktighet som vid andra indikationer. Bedöm njurfunktion, gastrointestinal tolerans och risk för vitamin B12 brist vid längre behandling. Dosering och upptrappning individualiseras och ska följa aktuell produktinformation och lokal praxis.

GLP 1 receptoragonister

En metaanalys på individnivå av tre studier med totalt 164 patienter visade 3,71 kg större viktnedgång med GLP 1 receptoragonist än med kontroll efter i genomsnitt 16 veckor. Effekten var större hos personer som behandlades med klozapin eller olanzapin. Midjemått, BMI, HbA1c, fasteglukos och visceral fettmassa förbättrades, medan illamående var vanligare [5].

Resultaten är lovande men underlaget är betydligt mindre än för metformin. GLP 1 receptoragonister kan vara särskilt relevanta vid samtidig typ 2 diabetes eller obesitas, men ska inte beskrivas som ett generellt förstahandsalternativ för alla med antipsykotikautlöst viktuppgång. Tillgänglighet, subvention och godkända indikationer i Sverige måste beaktas.

Andra tillägg

Topiramat har i äldre metaanalyser gett en genomsnittlig viktreduktion på omkring 2,5 kg, men kognitiva biverkningar, parestesier, njurstensrisk och teratogenicitet begränsar användningen [14]. Evidensen för rutinmässig förebyggande behandling är osäker [12].

Zonisamid kan ge viktnedgång men har begränsat underlag och potentiellt betydande neurologiska och metabola biverkningar. H2 receptorantagonister, reboxetin, fluoxetin, betahistin och andra tillägg har otillräcklig eller låggradig evidens. De ska inte ersätta optimering av antipsykotikum, livsstilsstöd och etablerad obesitasbehandling.

Antidepressiva och stämningsstabiliserare

Antidepressiva

Mirtazapin och flera tricykliska antidepressiva, särskilt amitriptylin, är tydligt förknippade med ökad aptit och viktuppgång. Paroxetin har mer ogynnsam viktprofil än flera andra SSRI preparat. Mirtazapin och paroxetin har i jämförande översikter gett mer viktuppgång än flera andra andra generationens antidepressiva [15].

En studie med målförsöksliknande analys av 183 118 nya användare jämförde åtta vanliga antidepressiva. Efter 6 månader gav escitalopram 0,41 kg, paroxetin 0,37 kg och duloxetin 0,34 kg större viktökning än sertralin. Bupropion gav 0,22 kg mindre viktökning och 15 procent lägre relativ risk att öka minst 5 procent i vikt. Skillnaderna i medelvikt var små, men kan vara betydelsefulla för en patient som redan har obesitas eller tidigare läkemedelsutlöst viktuppgång [16].

Bupropion är ofta det mest viktgynnsamma antidepressiva alternativet, men är olämpligt vid bland annat epilepsi och vissa ätstörningar. Fluoxetin och sertralin är ofta relativt viktneutrala på kort sikt, men även SSRI kan ge viktuppgång under långtidsbehandling. Escitalopram är inte säkert viktneutralt och bör inte rutinmässigt anges som förstahandsval enbart av viktskäl.

Valet ska också ta hänsyn till depressionens karaktär, ångest, sömn, smärta, sexuella biverkningar, interaktioner och tidigare behandlingssvar. Riktlinjer för depression betonar gemensamt beslutsfattande och individualisering snarare än att ett preparat är bäst för alla [17].

Litium och valproat

Litium kan ge viktuppgång genom bland annat ökad törst, energiintag och ibland hypotyreos. Kontrollera TSH enligt vanliga rutiner. Viktuppgång utan tyreoideadysfunktion är inte i sig skäl att avsluta en effektiv litiumbehandling.

Valproat är tydligt associerat med viktuppgång, aptitförändring och bukfetma [1]. Vid bipolär sjukdom kan lamotrigin vara mer viktneutralt, men det förebygger främst depressiva episoder och kan inte ersätta valproat i alla kliniska situationer. Vid epilepsi styr anfallstyp och teratogen risk preparatvalet.

Antiepileptika och gabapentinoider

Antiepileptika skiljer sig tydligt i viktprofil:

• Valproat, gabapentin, pregabalin och vigabatrin ger ofta viktuppgång.
• Karbamazepin kan ge viss viktuppgång.
• Lamotrigin, levetiracetam och fenytoin är i regel viktneutrala.
• Topiramat och zonisamid ger ofta viktnedgång [18,19].

Viktprofilen får inte väga tyngre än anfallskontroll. En Cochraneanalys av monoterapi visar att lamotrigin och levetiracetam har god behandlingsuthållighet vid fokal epilepsi, medan valproat fortfarande har en stark effektprofil vid generaliserade tonisk kloniska anfall [20]. Ett olämpligt byte kan därför leda till genombrottsanfall, skador och körkortsproblem.

Gabapentin och pregabalin kan dessutom orsaka perifert ödem. En snabb viktökning med svullna ben kan därför vara vätskerelaterad och ska skiljas från långsamt ökande fettmassa. Om indikationen är neuropatisk smärta kan andra alternativ ibland prövas, men hänsyn måste tas till smärttyp, samsjuklighet och interaktioner.

Betablockerare

Betablockerare kan ge en mindre viktuppgång, framför allt tidigt i behandlingen. Möjliga mekanismer är minskad fysisk prestationsförmåga, trötthet, lägre sympatikusdriven termogenes och minskad energiförbrukning. Det finns inte stöd för att betablockerare orsakar en metabol störning motsvarande hypotalamisk obesitas.

I GEMINI studien med 1 106 patienter med typ 2 diabetes och hypertoni ökade vikten efter 5 månader med i genomsnitt 1,19 kg under behandling med metoprololtartrat, jämfört med 0,17 kg under carvedilol. Skillnaden mellan grupperna var 1,02 kg [21].

Klinisk handläggning

Vid okomplicerad hypertoni utan annan indikation används vanligen ACE hämmare, ARB, kalciumantagonist eller tiazidbesläktat diuretikum före betablockerare. Om viktuppgång uppstår kan indikationen därför omprövas.

Betablockerare ska däremot inte sättas ut enbart av viktskäl vid en stark indikation, till exempel:

• Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.
• Symtomgivande angina.
• Vissa takyarytmier.
• Efter hjärtinfarkt när fortsatt behandling bedöms indicerad.

Carvedilol kan övervägas när det är ett medicinskt likvärdigt alternativ, men är inte rätt val för alla. Timolol och acebutolol ska inte generellt rekommenderas som viktgynnsamma ersättare. Betablockerare ska inte avslutas abrupt eftersom reboundtakykardi, angina och blodtrycksstegring kan uppstå.

Glukokortikoider

Systemiska glukokortikoider kan orsaka ökad aptit, insulinresistens, hyperglykemi, central fettansamling, muskelförlust och vätskeretention. Risken ökar med dos och behandlingstid, men den individuella känsligheten varierar.

Handläggningen omfattar:

• Bekräfta att indikationen kvarstår.
• Använd lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.
• Överväg lokal behandling eller steroidsparande behandling när sjukdomen medger detta.
• Informera tidigt om aptitökning och energität kost.
• Följ blodtryck, vikt och glukos hos riskpatienter.
• Anpassa diabetesbehandling när det behövs.

Fasteglukos kan underskatta steroidutlöst hyperglykemi. Glukoskontroll efter lunch eller middag är ofta mer informativ vid morgondosering av prednisolon. Tillfällig insulinbehandling kan behövas vid uttalad hyperglykemi.

Glukokortikoider behöver inte alltid trappas ned. Behovet avgörs av preparat, dos, behandlingstid och risk för binjurebarkssuppression. Patienter med etablerad binjurebarkssuppression behöver särskilda instruktioner vid feber, operation och annan fysiologisk stress, men alla som fått en kort glukokortikoidkur ska inte rutinmässigt öka dosen vid sjukdom.

Kalcium och vitamin D, bisfosfonat eller magskydd ges inte automatiskt till alla. Profylaxen styrs av frakturrisk, glukokortikoiddos, behandlingstid, gastrointestinal risk och samtidig medicinering.

Antidiabetika

Flera diabetesläkemedel påverkar vikten:

En nätverksmetaanalys vid tidig typ 2 diabetes bekräftade viktuppgång med sulfonureider och tiazolidindioner, medan GLP 1 receptoragonister och SGLT2 hämmare gav viktreduktion [22].

Vid läkemedelsutlöst viktuppgång och typ 2 diabetes bör man om möjligt minska exponeringen för viktökande diabetesläkemedel utan att försämra glykemisk kontroll. Insulin ska aldrig sättas ut om det behövs för att förhindra symtomatisk hyperglykemi eller ketoacidos.

SGLT2 hämmare kräver information om genitala svampinfektioner, vätskebrist och sällsynt euglykemisk ketoacidos. Njurfunktion och kliniskt vätskestatus ska bedömas. Behandlingen behöver tillfälligt pausas vid fasta, större kirurgi eller akut allvarlig sjukdom enligt aktuell produktinformation och lokal rutin. Påståendet att inga prover behöver kontrolleras vid insättning är därför missvisande.

GLP 1 receptoragonister kan ge illamående, kräkningar och fördröjd ventrikeltömning. Perioperativ handläggning ska individualiseras efter preparat, symtom, doseringsintervall, ingrepp och lokala anestesiriktlinjer. Rutinmässigt uppehåll en hel vecka för alla patienter är inte en universell regel.

Hormonella preventivmedel

Patienter tillskriver ofta hormonell antikonception viktuppgång, men den genomsnittliga effekten är liten för de flesta metoder. En Cochraneöversikt av 22 studier med 11 450 kvinnor fann begränsad evidens för betydande viktökning av gestagena metoder. I de flesta studier var den genomsnittliga viktökningen under 2 kg efter 6 till 12 månader och jämförelsegrupperna ökade ofta ungefär lika mycket [23].

Depåmedroxiprogesteron är det tydligaste undantaget. Vissa studier visar större viktökning och ökad fettmassa än med kopparspiral eller ingen hormonell metod, men evidensen är huvudsakligen observationell och har risk för bias [23,24].

Vid misstänkt preventivmedelsrelaterad viktuppgång:

• Dokumentera vikt före och efter insättning.
• Uteslut andra samtidiga orsaker.
• Diskutera om metoden i övrigt fungerar väl.
• Överväg byte från depåmedroxiprogesteron vid snabb eller uttalad viktuppgång.
• Informera om att kopparspiral är hormonfri och viktneutral.
• Undvik att avråda från effektiv antikonception enbart på grund av en förväntad stor viktökning som inte stöds av evidensen.

Antihistaminer

Histamin H1 signalering deltar i reglering av aptit och energiförbrukning. Potent central H1 blockad är en etablerad mekanism bakom viktuppgång av bland annat olanzapin och klozapin [6]. För vanliga antihistaminer är den kliniska långtidsdokumentationen svagare, men sederande första generationens preparat kan öka aptit, trötthet och inaktivitet.

Vid långvarig behandling bör indikationen omprövas. Vid allergisk sjukdom kan ett mindre sederande andra generationens antihistamin ofta vara ett bättre alternativ. Byte ska dock utgå från effekt, sedering, antikolinerga biverkningar och patientens övriga läkemedel. H2 receptorantagonister ska inte användas rutinmässigt för att behandla läkemedelsutlöst viktuppgång.

Livsstilsbehandling

Livsstilsåtgärder ska erbjudas samtidigt som läkemedelslistan optimeras. De ska inte användas för att lägga hela ansvaret på patienten när läkemedlet tydligt ökar aptiten eller orsakar sedering.

Kost

Fokusera på:

• Regelbundna måltider.
• Minskad mängd energitäta drycker, alkohol, godis och snacks.
• Tillräckligt protein och fiberrika livsmedel.
• Grönsaker, baljväxter, fullkorn och fisk.
• Planering för kvällsätande och läkemedelsutlöst sötsug.
• Anpassning till ekonomi, boende, kognitiv förmåga och kulturella vanor.

Dietistkontakt är särskilt värdefull vid snabb viktuppgång, obesitas, diabetes, ätstörning, kognitiv funktionsnedsättning eller svår psykisk sjukdom.

Fysisk aktivitet

Eftersträva 150 till 300 minuter fysisk aktivitet med måttlig intensitet per vecka, alternativt 75 till 150 minuter med hög intensitet, i kombination med muskelstärkande aktivitet. Startnivån anpassas till patientens funktionsförmåga. Även mindre ökningar från en låg aktivitetsnivå är värdefulla.

Sedering, extrapyramidala symtom, smärta och social ångest kan begränsa möjligheten att följa generella råd. Fysioterapeut och fysisk aktivitet på recept kan underlätta.

Sömn och psykosociala faktorer

Sömnbrist och obehandlad sömnapné kan öka hunger och försämra viktkontroll. Fråga om snarkning, bevittnade andningsuppehåll, dagsömnighet och oregelbunden dygnsrytm.

Vid svår psykisk sjukdom krävs ofta konkret och upprepat stöd. Påminnelser, familjestöd, samordnade besök och kontakt med farmaceut eller sjuksköterska kan förbättra uppföljningen. Farmaceutiska insatser med direkt kontakt i multiprofessionella team kan förbättra genomförandet av metabol screening [10].

Lågenergibehandling och total kostersättning

Total kostersättning med lågenergikost eller mycket lågenergikost kan ge betydande initial viktnedgång vid obesitas. En systematisk översikt fann liknande viktnedgång hos personer med och utan typ 2 diabetes, med total viktminskning på ungefär 8 till 21 kg i de inkluderade studierna. Underlaget var dock litet och heterogent [25].

Behandlingen ska vara strukturerad och medicinskt övervakad, särskilt vid:

• Diabetesbehandling med insulin eller sulfonureid.
• Blodtrycksbehandling.
• Diuretikabehandling.
• Njursjukdom.
• Ätstörning.
• Graviditet.
• Svår psykisk sjukdom.
• Behandling med läkemedel där snabb förändring av kost eller vikt påverkar dosbehovet.

Plan för viktstabilisering ska finnas före start. Efter en initial lågkaloriperiod har fortsatt måltidsersättning, proteinrik kost och obesitasläkemedel förbättrat viktstabilisering i randomiserade studier. I en metaanalys var den initiala viktnedgången i genomsnitt 12,3 kg. Under efterföljande underhåll förbättrade läkemedel viktstabiliteten med 3,5 kg och fortsatt måltidsersättning med 3,9 kg jämfört med kontroll [26]. De studerade läkemedlen var delvis äldre och resultaten kan därför inte direkt överföras till dagens preparat.

Risken för återuppmatningssyndrom är normalt inte hög hos en välnärd person med obesitas som genomgår planerad lågenergibehandling. Risken ska däremot bedömas vid uttalad undernäring, mycket låg vikt, långvarigt minimalt födointag, alkoholberoende eller stora elektrolytrubbningar.

Farmakologisk obesitasbehandling

Om läkemedelsoptimering och livsstilsbehandling inte räcker kan ordinarie obesitasbehandling övervägas. Den brukar vara aktuell vid BMI minst 30 kg/m², eller minst 27 kg/m² med viktrelaterad samsjuklighet, men godkända indikationer och svenska subventionsregler skiljer sig mellan preparat.

Valet styrs av:

• Förväntad vikteffekt.
• Diabetes, hjärt kärlsjukdom och njursjukdom.
• Psykiatrisk och neurologisk samsjuklighet.
• Ätstörning.
• Graviditetsönskemål.
• Interaktioner och kontraindikationer.
• Biverkningar, administreringssätt och kostnad.
• Risken för viktrecidiv efter utsättning.

Läkemedelsutlöst obesitas behandlas i princip som annan obesitas, men det utlösande läkemedlet kan fortsätta att motverka viktnedgången. Realistiska mål och långsiktig behandling är därför viktiga. Kombinationsbehandlingar som inte är godkända eller studerade ska undvikas.

Praktisk handläggningsalgoritm

Steg 1: Bekräfta problemet

• Mät vikt, BMI och midjemått.
• Beräkna procentuell viktförändring.
• Bedöm tidsförloppet.
• Skilj fettökning från ödem.
• Kontrollera blodtryck, HbA1c eller glukos och lipidstatus.

Steg 2: Granska läkemedelslistan

För varje misstänkt läkemedel:

• Finns aktuell och stark indikation?
• Är dosen högre än nödvändigt?
• Har viktuppgången följt insättning eller dosökning?
• Finns flera läkemedel med samma viktökande effekt?
• Finns ett medicinskt likvärdigt alternativ?
• Vilken risk medför dosminskning eller byte?

Eftersträva monoterapi när det är kliniskt möjligt, men undvik förändringar som ökar risken för psykos, mani, depression, epileptiska anfall eller kardiovaskulär försämring.

Steg 3: Sätt in tidiga åtgärder

• Ge konkret information om den förväntade viktprofilen.
• Planera viktkontroller redan vid insättning.
• Erbjud koststöd och fysisk aktivitet.
• Behandla sömnstörning och rökning.
• Involvera närstående när patienten önskar det.

Steg 4: Om viktuppgången fortsätter

Överväg:

• Dosminskning om behandlingsmålet kan bibehållas.
• Byte till mindre viktökande preparat.
• Metformin vid antipsykotikautlöst viktuppgång.
• Ordinarie diabetesbehandling med hänsyn till viktprofil.
• Obesitasläkemedel enligt godkänd indikation.
• Strukturerad lågenergibehandling.
• Remiss till obesitasmottagning, dietist, fysioterapeut, psykiater, neurolog eller endokrinolog.

Steg 5: Följ upp både effekt och grundsjukdom

Efter en läkemedelsförändring ska både vikt och sjukdomskontroll följas. Dokumentera:

• Viktförändring i kilogram och procent.
• Midjemått.
• Aptit och mättnad.
• Psykiatriska eller neurologiska symtom.
• HbA1c, glukos och lipider när relevant.
• Biverkningar och följsamhet.
• Patientens egen bedömning av nytta och belastning.

Särskilda kliniska situationer

Snabb viktuppgång

En ökning på flera kilogram under dagar eller enstaka veckor ska leda till bedömning av ödem, hjärtsvikt, njurpåverkan och läkemedel som ger vätskeretention. Tiazolidindioner, glukokortikoider, gabapentinoider och vissa hjärt kärlläkemedel kan bidra.

Graviditet

Viktminskningsläkemedel ska normalt inte användas under graviditet. Valproat och topiramat har dessutom betydande reproduktiva risker. Läkemedelsbyte inför graviditet kräver specialistbedömning och får inte göras på ett sätt som destabiliserar epilepsi eller svår psykisk sjukdom.

Barn och ungdomar

Använd ålders och könsanpassade BMI kurvor. Följ längd, vikt, BMI utveckling, blodtryck, glukos och lipider. Familjebaserade insatser är ofta nödvändiga. Barn kan få snabbare och större antipsykotikarelaterad viktuppgång än vuxna [7].

Äldre och sköra patienter

BMI och viktminskning måste tolkas tillsammans med muskelmassa, nutrition och funktionsförmåga. Aggressiv viktreduktion kan förvärra sarkopeni och fallrisk. Prioritera läkemedelsgenomgång, tillräckligt proteinintag, styrketräning efter förmåga och behandling av ödem eller hjärtsvikt.

Nutritionella beräkningar och återuppmatningsrisk

Schabloner på 25 kcal/kg för sängliggande och 30 kcal/kg för uppegående patienter används inom klinisk nutrition, men ska inte direkt omvandlas till ett recept för viktnedgång i öppenvård. Energibehovet varierar med ålder, kroppssammansättning, sjukdom, fysisk aktivitet och metabol stress. Vid ödem eller ascites bör beräkningen utgå från uppskattad torrvikt.

Återuppmatningssyndrom ska främst misstänkas vid undernäring. Hög risk föreligger bland annat vid något av följande:

• BMI under 16 kg/m².
• Ofrivillig viktförlust över 15 procent under 3 till 6 månader.
• Minimalt näringsintag i mer än 10 dagar.
• Lågt kalium, fosfat eller magnesium före näringstillförsel.

Risk kan också föreligga vid en kombination av BMI under 18,5 kg/m², viktförlust över 10 procent, minimalt intag i mer än 5 dagar och riskfaktorer som alkoholberoende, insulinbehandling, cytostatika eller diuretika. Detta är en annan klinisk situation än planerad obesitasbehandling hos en i övrigt välnärd patient.

Källor

1. Sepúlveda Lizcano L m.fl. Metabolic Adverse Effects of Psychotropic Drug Therapy: A Systematic Review. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education 2023. PMID: 37623307
2. Pillinger T m.fl. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
3. de Silva VA m.fl. Metformin in prevention and treatment of antipsychotic induced weight gain: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry 2016. PMID: 27716110
4. Peng TR m.fl. The Optimal Dosage and Duration of Metformin for Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia Bulletin 2025. PMID: 39509416
5. Siskind D m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for antipsychotic-associated cardio-metabolic risk factors: A systematic review and individual participant data meta-analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30187620
6. He M m.fl. The role of hypothalamic H1 receptor antagonism in antipsychotic-induced weight gain. CNS Drugs 2013. PMID: 23640535
7. Libowitz MR, Nurmi EL. The Burden of Antipsychotic-Induced Weight Gain and Metabolic Syndrome in Children. Frontiers in Psychiatry 2021. PMID: 33776816
8. Bui TNT m.fl. Metabolic Monitoring for Adults Living with a Serious Mental Illness on a Second-Generation Antipsychotic Agent: A Scoping Review. Administration and Policy in Mental Health 2025. PMID: 39154118
9. Sud D m.fl. The role of pharmacy in the management of cardiometabolic risk, metabolic syndrome and related diseases in severe mental illness: a mixed-methods systematic literature review. Systematic Reviews 2021. PMID: 33789745
10. Chow RTS m.fl. An umbrella review of adverse effects associated with antipsychotic medications: the need for complementary study designs. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2023. PMID: 37925094
11. Agarwal SM m.fl. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
12. Siskind DJ m.fl. Metformin for Clozapine Associated Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27304831
13. Maayan L m.fl. Effectiveness of medications used to attenuate antipsychotic-related weight gain and metabolic abnormalities: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2010. PMID: 20336059
14. Gartlehner G m.fl. Comparative risk for harms of second-generation antidepressants: a systematic review and meta-analysis. Drug Safety 2008. PMID: 18759509
15. Petimar J m.fl. Medication-Induced Weight Change Across Common Antidepressant Treatments: A Target Trial Emulation Study. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 38950403
16. Lam RW m.fl. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry 2024. PMID: 38711351
17. Ben Menachem E. Weight issues for people with epilepsy, a review. Epilepsia 2007. PMID: 18047602
18. Antel J, Hebebrand J. Weight-reducing side effects of the antiepileptic agents topiramate and zonisamide. Handbook of Experimental Pharmacology 2012. PMID: 22249827
19. Nevitt SJ m.fl. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363878
20. Messerli FH m.fl. Body weight changes with beta-blocker use: results from GEMINI. American Journal of Medicine 2007. PMID: 17602935
21. Choi JH m.fl. Initial Pharmacological Strategies in People with Early Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Diabetes and Metabolism Journal 2025. PMID: 40300775
22. Lopez LM m.fl. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27567593
23. Dianat S m.fl. Side Effects and Health Benefits of Depot Medroxyprogesterone Acetate: A Systematic Review. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 30633132
24. Leslie WS m.fl. Weight losses with low-energy formula diets in obese patients with and without type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. International Journal of Obesity 2017. PMID: 27698345
25. Johansson K m.fl. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2014. PMID: 24172297
26. Cernea S m.fl. Pharmacological Management of Glucose Dysregulation in Patients Treated with Second-Generation Antipsychotics. Drugs 2020. PMID: 32930957
27. Gnesin F m.fl. Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32501595