Beta-hydroxismörsyra är den kvantitativt dominerande ketonkroppen i blod och det prov som används för att diagnostisera och följa ketoacidos, framför allt diabetesketoacidos (DKA).
Indikation
Provet beställs vid misstänkt diabetesketoacidos hos patient med känd eller nyupptäckt diabetes och hyperglykemi, illamående, buksmärta eller påverkat allmäntillstånd, för att monitorera behandlingssvar under pågående DKA-behandling, samt vid misstänkt svältketos, alkoholketoacidos eller vid utredning av oklar metabol acidos med förhöjd aniongap. Kapillär betahydroxismörsyra används även av patienter själva ("hemmamätning") vid egenkontroll av typ 1-diabetes, särskilt vid sjukdomskänsla eller höga blodsockervärden.
Fysiologisk bakgrund
Vid uttalad insulinbrist eller långvarig svält kan cellerna inte ta upp och använda glukos normalt, och kroppen övergår till att bryta ned fettsyror via betaoxidation i levern. Detta genererar acetylkoenzym A i sådan mängd att det omvandlas till ketonkropparna acetoacetat, beta-hydroxismörsyra och aceton. Beta-hydroxismörsyra är den kemiskt reducerade formen och utgör normalt cirka 70–80 % av den totala ketonkroppsmängden vid DKA, en andel som kan bli ännu högre vid samtidig laktacidos eller cirkulatorisk påverkan eftersom reduktionen gynnas av en mer reducerad cellmiljö.
Provtagning och preanalys
Kapillärt helblod (POC-mätare, analogt med blodsockermätning) eller venöst blod/plasma för laboratorieanalys. Inget fasteskrav krävs för akut diagnostik, men vid svältketos är just fasta/svält bakgrunden till provtagningen. Provet bör analyseras snabbt eller hanteras enligt laboratoriets anvisningar, då ketonkroppar kan vara instabila i vissa provtyper.
Referensintervall
Normalt: <0,6 mmol/L. Lätt förhöjt (kräver observation): 0,6–1,5 mmol/L. Risk för ketoacidos: 1,5–3,0 mmol/L. Ketoacidos sannolik: >3,0 mmol/L, vilket tillsammans med metabol acidos (pH <7,3, bikarbonat <15–18 mmol/L) och hyperglykemi (eller normoglykemisk vid vissa SGLT2-hämmarrelaterade fall) uppfyller diagnoskriterier för DKA. Använd alltid lokalt laboratoriums/mätarens angivna gränsvärden.
Tolkning
Förhöjda värden
Kraftigt förhöjd beta-hydroxismörsyra i kombination med hyperglykemi, metabol acidos och sänkt bikarbonat är diagnostiskt för diabetesketoacidos. Förhöjda men lägre nivåer utan uttalad acidos kan ses vid längre fasta, lågkolhydratkost (ketogen diet, avsiktligt förhöjt), amningsketos, samt vid alkoholketoacidos hos undernärda patienter med hög alkoholkonsumtion. SGLT2-hämmare kan orsaka normoglykemisk ketoacidos, där blodsockret är endast lätt förhöjt eller normalt trots signifikant ketonstegring — en viktig fälla att känna till.
Sänkta värden
Låga eller omätbara nivåer är förväntat normaltillstånd och har i sig ingen klinisk betydelse, men ett lågt värde utesluter inte tidig ketoacidos om provet tagits mycket tidigt i förloppet — vid stark klinisk misstanke bör provet upprepas.
Felkällor och interferens
Vid uttalad DKA med samtidig cirkulatorisk chock kan förhållandet mellan beta-hydroxismörsyra och acetoacetat förskjutas ytterligare mot beta-hydroxismörsyra, vilket måste beaktas om äldre metoder (nitroprussidtest i urin, som huvudsakligen detekterar acetoacetat) används parallellt — sådana test kan underskatta ketosgraden. Vid behandling av DKA normaliseras beta-hydroxismörsyra före den kliniska bilden i vissa fall, medan nitroprussidbaserade urintester paradoxalt kan visa kvarstående eller ökande ketonuri under tillfrisknande eftersom beta-hydroxismörsyra omvandlas till acetoacetat — beta-hydroxismörsyra i blod är därför den mer tillförlitliga parametern för monitorering.
Vidare utredning
Vid bekräftad DKA kompletteras med blodgas, elektrolyter (särskilt kalium, som kan vara falskt normalt eller högt trots total kroppsbrist), kreatinin och infektionsscreening som utlösande orsak. Vid normoglykemisk ketoacidos hos patient på SGLT2-hämmare bör läkemedlet sättas ut och orsak till ketosen (fasta, infektion, kirurgi) identifieras. Vid alkoholketoacidos bör tiaminsubstitution ges innan glukos för att undvika Wernickes encefalopati.
Sammanfattning
Beta-hydroxismörsyra är det mest tillförlitliga provet för att diagnostisera och monitorera ketoacidos, och har ersatt urinbaserade nitroprussidtest i akutsjukvården. Normoglykemisk ketoacidos vid SGLT2-hämmarbehandling är en viktig differentialdiagnos att inte missa.
Källor
- Kitabchi AE m.fl. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009. PMID: 19564476
- Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol 2016. PMID: 27287925
- Goldenberg RM m.fl. SGLT2 inhibitor-associated diabetic ketoacidosis. Clin Ther 2016. PMID: 27342697
- Harrison's Principles of Internal Medicine. McGraw Hill.
