Edrofoniumtest

Edrofonium är en mycket kortverkande kolinesterashämmare: effekten kommer inom knappt en minut och är borta efter 5–10 minuter. Det gör testet användbart bara om du på förhand valt ut ett objektivt mätbart fynd — vanligen ptos eller uttröttbar blickpares — som kan bedömas före och under effektfönstret. Den muskarinerga effekten kan samtidigt ge uttalad bradykardi och i sällsynta fall asystoli, och testet ska därför aldrig göras utan atropin, EKG-övervakning och tillgång till luftvägshjälp.

Indikationer

• Kliniskt misstänkt myastenia gravis hos patient med tydliga, objektivt verifierbara uttröttbarhetssymtom.
• Bedömning av om kvarstående svaghet hos en känd myastenipatient svarar på ytterligare kolinesterashämning.

Testet har en sensitivitet på omkring 60 % och är inte specifikt: även motorneuronsjukdom, myopatier och Lambert–Eatons syndrom kan ge ett positivt utfall. Ett negativt test utesluter inte myastenia gravis.

I dag har testet en undanskymd roll i Sverige. Edrofonium är licenspreparat, och diagnostiken vilar i stället på antikroppsanalys (AChR-antikroppar hos cirka 80 % vid generaliserad och omkring hälften vid okulär myasteni, därefter MuSK- och LRP4-antikroppar) samt neurofysiologi (repetitiv nervstimulering med dekrement ≥ 10 % vid 3 Hz, sensitivitet cirka 75 %; enkelfiber-EMG cirka 95 %).

Kontraindikationer

• Känd överkänslighet mot edrofonium.
• Mekaniskt hinder i tarm eller urinvägar.
• Uttalad bradykardi, sjuk sinusknuta eller högregradigt AV-block utan pacemakerskydd.
• Astma och annan uttalad bronkobstruktiv sjukdom — relativ; bronkospasmrisken är reell.
• Hypotoni och hemodynamisk instabilitet.
• Respiratorisk påverkan under pågående kris. Skilj i stället tillstånden åt genom att tillfälligt sätta ut kolinesterashämmaren, under övervakning där luftvägen kan säkras.

Förberedelser och utrustning

• Edrofonium 10 mg/mL, 1 mL (licenspreparat — beställ i god tid).
• Atropin 0,5 mg för premedicinering, plus ytterligare atropin dragen i spruta som beredskapsdos. Glykopyrron (Robinul) 0,2 mg är ett alternativ som premedicinering.
• Perifer venkateter, koksaltspolning.
• EKG-övervakning, pulsoximetri och blodtrycksmätning under hela testet.
• Syrgas, sug, mask och blåsa, samt tillgång till utrustning och kompetens för avancerad hjärt–lungräddning i rummet.
• Två personer: en som injicerar och övervakar, en som bedömer och dokumenterar muskelfunktionen.

Definiera utfallsmåttet före testet. Mät ptosens storlek i millimeter, tiden till diplopi vid uppåtblick, eller antalet sekunder patienten kan hålla huvudet lyft från britsen. Filma gärna före och under testet. Ett test utan förutbestämt mått blir en subjektiv gissning.

Genomförande

1. Kontrollera indikation och kontraindikationer, koppla EKG-övervakning och sätt venkateter.
2. Dokumentera utgångsstatus för det valda fyndet — mätning, foto eller film.
3. Ge atropin 0,5 mg intravenöst (alternativt glykopyrron 0,2 mg) för att minska risken för kolinerg vagal reaktion med bradykardi. Vänta 5–10 minuter.
4. Ge 2 mg edrofonium intravenöst som testdos. Observera puls, blodtryck och muskelstyrka i några minuter.
5. Om patienten tolererar testdosen utan störande biverkningar ges ytterligare 8 mg intravenöst, långsamt. Snabb injektion ökar risken för nikotinerga effekter med paradoxalt tilltagande svaghet.
6. Bedöm det valda fyndet kontinuerligt under effektfönstret, 40 sekunder till 5–10 minuter efter injektionen.
7. Avbryt vid bradykardi, bronkospasm, uttalad salivation eller tilltagande svaghet, och ge atropin.
8. Övervaka i minst 30 minuter efter avslutat test.

flowchart TD
  A[Objektivt mätbart uttröttbarhetsfynd valt och dokumenterat] --> B[EKG-övervakning, venkateter, atropin i beredskap]
  B --> C[Atropin 0,5 mg iv eller glykopyrron 0,2 mg iv]
  C --> D[Vänta 5 till 10 minuter]
  D --> E[Edrofonium 2 mg iv som testdos]
  E --> F{Tolereras dosen?}
  F -- Nej: bradykardi eller bronkospasm --> G[Avbryt, ge atropin, övervaka]
  F -- Ja --> H[Edrofonium 8 mg iv långsamt]
  H --> I{Tydlig objektiv förbättring inom 3 minuter?}
  I -- Ja --> J[Positivt test: stöder myastenia gravis men är inte specifikt]
  I -- Nej --> K[Negativt test: utesluter inte myasteni, gå vidare med antikroppar och neurofysiologi]

Alternativ när edrofonium inte finns att tillgå

Tolkning

• Positivt test kräver en tydlig, objektiv symtomlindring inom 3 minuter — inte att patienten känner sig starkare.
• Subjektiv förbättring utan mätbar förändring räknas inte. Placeboeffekten är betydande.
• Ett positivt test stöder en störning i den neuromuskulära transmissionen men avgör inte diagnosen. Antikroppar och neurofysiologi ska göras oavsett utfall.
• Om patienten står på pyridostigmin ska medicineringen sättas ut minst 12 timmar före neurofysiologisk undersökning för att inte maskera fynden.

Myasten kontra kolinerg kris

Båda tillstånden ger tilltagande svaghet och hotande andningssvikt. Det som skiljer den kolinerga krisen är framträdande kolinerga symtom: fascikulationer, muskelkramper, mios, ökat tår- och salivflöde, ökad bronksekretion, buksmärta, kräkningar, diarré, svettning och bradykardi. Kolinerg kris uppträder framför allt vid pyridostigmindoser över cirka 500 mg per dygn.

flowchart TD
  A[Tilltagande svaghet hos känd myastenipatient] --> B[Säkra luftvägen och andningen först: IVA- eller intermediärvårdsplats]
  B --> C{Kolinerga tecken: mios, salivering, fascikulationer, diarré, bradykardi?}
  C -- Ja --> D[Misstänk kolinerg kris]
  C -- Nej --> E[Misstänk myasten kris]
  D --> F[Sätt tillfälligt ut kolinesterashämmaren under övervakning]
  F --> G{Förbättras patienten?}
  G -- Ja --> H[Kolinerg kris bekräftad: otillräcklig immunmodulering, se över den behandlingen]
  G -- Nej --> E
  E --> I[Plasmaferes eller IVIG tidigt, överväg steroider, neostigmin enligt schema]

Använd inte edrofoniumtest för att skilja myasten från kolinerg kris. Vid kolinerg kris kan dosen förvärra svagheten och fälla andningen. Det enklaste och säkraste sättet är att tillfälligt sätta ut kolinesterashämmaren med patienten på en plats där ventilation kan ges. Observera också att blodgaserna kan vara normala fram till dess att patienten slutar andas — följ andningsfrekvens, vitalkapacitet och kliniskt intryck, inte blodgasen ensam.

Komplikationer

• Bradykardi och i sällsynta fall asystoli — den allvarligaste risken och skälet till premedicinering med atropin och EKG-övervakning.
• Bronkospasm och ökad bronksekretion, särskilt hos patienter med astma.
• Muskarinerga besvär: salivation, tårflöde, svettning, buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, miktionsträngning.
• Fascikulationer och muskelkramper.
• Kolinerg svaghet vid för snabb eller för stor dos, med paradoxalt tilltagande pares.
• Synkope och hypotoni.

Eftervård och uppföljning

Patienten övervakas tills muskarinerga symtom klingat av, vanligen inom 30 minuter. Dokumentera dos, tidpunkter, det mätta utfallsmåttet före och efter, samt biverkningar — gärna med bild eller film, som är det som går att visa för nästa bedömare.

Fortsatt utredning oberoende av testresultat: AChR-antikroppar, vid negativt utfall MuSK- och LRP4-antikroppar, repetitiv nervstimulering och vid behov enkelfiber-EMG. Datortomografi av thorax med frågeställning tymom ska alltid göras vid bekräftad myastenia gravis. Informera patienten om att infektion, stress, kirurgi, graviditet och vissa läkemedel snabbt kan försämra tillståndet och att vård då ska sökas tidigt.

Vanliga fallgropar

• Test utan förutbestämt objektivt mått. Utan mätning före och efter blir bedömningen godtycklig.
• Utebliven premedicinering med atropin — den vagala reaktionen är den farliga delen av testet.
• För snabb injektion av helhetsdosen i stället för fraktionerad 2 mg följt av 8 mg.
• Test i stället för luftvägshantering hos en patient med begynnande andningssvikt.
• Att använda testet för att skilja myasten från kolinerg kris.
• Att tolka ett negativt test som att myasteni är uteslutet — sensitiviteten är cirka 60 %.
• Att tolka ett positivt test som diagnostiskt — andra neuromuskulära sjukdomar kan svara.
• Att glömma att pyridostigmin ska pausas minst 12 timmar före neurofysiologisk undersökning.