CPAP och NIV är två olika behandlingar med olika fysiologi, och den vanligaste felkällan är att de blandas ihop. CPAP ger ett konstant tryck som rekryterar alveoler och avlastar hjärtat, medan bilevel-NIV ger ett tryckstöd över utandningstrycket och därmed ökar ventilationen och sänker koldioxiden. Vid lungödem behövs det förra, vid KOL-exacerbation med koldioxidretention det senare. Behandlingen är dessutom tidsbegränsad till sin natur: den som inte svarat inom ett par timmar ska intuberas, inte ges ytterligare en timme.

Indikationer

CPAP:

Akut kardiogent lungödem med hypoxemi och uttalat andningsarbete — starkaste indikationen, med snabb effekt på dyspné och oxygenering.
Atelektaser och postoperativ hypoxemi.
Hypoxemisk svikt där högflödesgrimma inte räcker och koldioxiden är normal.

Bilevel-NIV:

Akut exacerbation av KOL med respiratorisk acidos, det vill säga pH under 7,35 och PaCO₂ över 6,0 kPa trots optimal medicinsk behandling med bronkdilaterare, steroider och kontrollerad syrgas.
Akut på kronisk hyperkapnisk svikt vid obesitashypoventilation och neuromuskulär sjukdom.
Hyperkapnisk svikt vid kardiogent lungödem som inte förbättras av enbart CPAP.
Som takbehandling när intubation bedömts inte vara aktuell.

Kontraindikationer

Andningsstillestånd, agonal andning eller hjärtstopp — intubera.
Oförmåga att skydda luftvägen: medvetandesänkning som inte beror på hyperkapni, uttalad sväljsvårighet, kräkning.
Hemodynamisk instabilitet eller livshotande arytmi.
Odränerad pneumothorax.
Ansiktstrauma, brännskada i ansiktet eller nyligen genomgången ansiktskirurgi som gör masken omöjlig att täta.
Nyligen genomgången kirurgi i esofagus eller övre magtarmkanalen, ileus och pågående övre gastrointestinal blödning.
Kraftig agitation eller oförmåga att samarbeta.
Riklig sekretproduktion utan hostkraft.

Val av metod och inställningar

Tillstånd	Metod	Starttryck	Upptrappning	Syrgasmål
Kardiogent lungödem	CPAP	5–7,5 cmH₂O	Höj i steg om 2,5 till 10–12,5 cmH₂O efter tolerans och effekt	SpO₂ 94–98 %
KOL-exacerbation med pH < 7,35	Bilevel-NIV	IPAP 12–15 och EPAP 4–5 cmH₂O	Höj IPAP i steg om 2–3 cmH₂O var 5–10 min mot 20–25 cmH₂O efter tolerans och pCO₂	SpO₂ 88–92 %
Obesitashypoventilation	Bilevel-NIV	IPAP 14–16 och EPAP 6–8 cmH₂O	Höj EPAP mot obstruktion, IPAP mot hyperkapni	SpO₂ 88–92 %
Hypoxemisk svikt utan hyperkapni	CPAP eller högflödesgrimma	5–10 cmH₂O	Efter oxygeneringsbehov	SpO₂ 92–96 %

Tryckstödet är skillnaden mellan IPAP och EPAP och är det som gör ventilationsarbetet — att höja både IPAP och EPAP lika mycket ökar inte ventilationen alls. Backup-frekvens sätts vanligen till 12–16 andetag per minut. Regionala rutiner och de olika apparaternas benämningar skiljer sig åt; följ den lokala inställningsanvisningen för den apparat som finns på enheten.

Sagittalsnitt genom huvud och hals med en tättslutande orofacial NIV-mask över näsa och mun, fasthållen av huvudband, och de övre luftvägarna synliga i genomskärning — Figur 1. Orofacial NIV-mask i genomskärning. Masken täcker näsa och mun, tätar med en mjuk kudde mot näsrygg, kindben och fåran under underläppen, och hålls på plats av ett huvudband över hjässa och bakhuvud. Under masken syns näshålan med näsmusslor, hårda och mjuka gaumen, tungan, svalget, epiglottis, larynx med stämband samt trakea och esofagus. Trycket som byggs upp i masken fortplantas genom hela den övre luftvägen — därför krävs bevarad förmåga att skydda luftvägen.

Förberedelser och utrustning

Apparat med möjlighet till både CPAP och bilevel, alternativt flödesgenererad CPAP med PEEP-ventil.
Masker i flera storlekar. Orofacial mask är förstahandsval i akutläget; nasal mask och helmask är alternativ vid intolerans.
Hydrokolloidplåster till näsryggen innan masken sätts på, inte efter att såret uppstått.
Befuktning, sug och möjlighet att ge inhalationer i kretsen.
Övervakning: kontinuerlig pulsoximetri, EKG, blodtryck, andningsfrekvens.
Blodgas före start och efter cirka 1 timme — utan blodgas går behandlingen inte att styra.
Beslut om vårdnivå och om intubation är aktuell, dokumenterat innan behandlingen börjar.

Genomförande

Behandla grundorsaken parallellt. Nitroglycerin och diuretika vid lungödem, bronkdilaterare och steroider vid KOL — NIV ersätter inte den medicinska behandlingen.
Sitt patienten upp, 30–45° eller högre.
Ta arteriell eller kapillär blodgas som utgångsvärde och notera tidpunkten.
Välj rätt maskstorlek med mall och förbered näsryggen med hydrokolloidplåster.
Håll masken löst mot ansiktet med handen de första minuterna medan apparaten går på ett lågt tryck och patienten vänjer sig. Förklara vad som händer hela tiden.
Spänn huvudbandet först när patienten accepterar masken, och bara så hårt att läckaget upphör — två fingrar ska gå in under banden.
Trappa upp trycket i små steg enligt tabellen ovan, styrt av andningsfrekvens, andningsarbete, tidalvolym och tolerans.
Titrera syrgasen mot rätt mål. Vid KOL gäller SpO₂ 88–92 %; högre saturation kan förvärra koldioxidretentionen.
Kontrollera läckage, synkronisering och att patienten triggar apparaten. Vid dyssynkroni: justera trigger, stigtid och inspirationstid innan trycket höjs.
Ny blodgas efter 1 timme, och därefter efter cirka 4 timmar eller vid varje klinisk försämring.
Utvärdera: andningsfrekvens, andningsarbete, medvetandegrad, pH och pCO₂. Förbättring ska synas inom 1–2 timmar.

Vid god effekt fortsätter behandlingen så länge som möjligt första dygnet med korta pauser för dryck, läkemedel och munvård, och trappas sedan ned mot intervallbehandling och nattlig användning.

När NIV ska överges för intubation

flowchart TD
  A[NIV eller CPAP startad, blodgas tagen] --> B{Kontraindikation eller omedelbart hot: medvetslöshet, kräkning, chock?}
  B -- Ja --> C[Intubera nu]
  B -- Nej --> D[Optimera mask, tryck och synkronisering i 1 timme]
  D --> E{Blodgas efter 1 timme: stigande pH och sjunkande pCO2?}
  E -- Ja --> F[Fortsätt NIV, ny blodgas efter cirka 4 timmar]
  E -- Nej, pH under 7,25 eller stigande pCO2 --> G[Intubera om behandlingstak saknas]
  F --> H{Kvarstående andningsfrekvens över 35 per minut, SpO2 under 88 procent trots maximal syrgas, sjunkande medvetande eller instabil cirkulation?}
  H -- Ja --> G
  H -- Nej --> I[Fortsatt NIV med tät övervakning och plan för nedtrappning]

Ett misslyckande som upptäcks sent är farligare än ett tidigt beslut att intubera. Den patient som blir alltmer uttröttad under masken med sjunkande medvetandegrad och stigande pCO₂ befinner sig i ett kritiskt läge där en intubation dessutom blir betydligt svårare.

Komplikationer

Trycksår på näsryggen — den vanligaste komplikationen och nästan alltid undvikbar.
Läckage med ögonirritation och konjunktivit.
Aerofagi, ventrikeldilatation och kräkning med aspirationsrisk.
Torra slemhinnor, sekretintorkning och besvärande näsblödning.
Hypotoni på grund av minskat venöst återflöde vid höga tryck.
Barotrauma och pneumothorax, ovanligt men allvarligt.
Klaustrofobi och intolerans som gör att behandlingen avbryts i förtid.
Fördröjd intubation.

Eftervård och uppföljning

Nedtrappningen styrs av blodgas och andningsarbete, inte av klockan. Efter avslutad NIV krävs fortsatt övervakning eftersom en del försämras när trycket tas bort.

Patient med KOL som behövt akut NIV har en betydande risk för nya exacerbationer och ska bedömas för optimerad underhållsbehandling, rökavvänjning, rehabilitering och ställningstagande till långtidsbehandling med syrgas eller hem-NIV vid kvarstående kronisk hyperkapni. Överväg utredning för obstruktivt sömnapnésyndrom och obesitashypoventilation. Vid kardiogent lungödem ska hjärtsvikten utredas och behandlingen optimeras innan utskrivning.

Dokumentera ställningstagandet till intubation — vilken vårdnivå som gäller och vad som ska hända om NIV inte räcker. Beslutet ska vara fattat och skrivet innan patienten försämras.

Vanliga fallgropar

Att välja CPAP till en hyperkapnisk KOL-patient. CPAP ökar inte ventilationen och sänker inte pCO₂.
Att höja IPAP och EPAP lika mycket och tro att tryckstödet ökat.
Fri syrgas till KOL-patienten med mål SpO₂ över 94 % i stället för 88–92 %.
Ingen blodgas efter en timme — då saknas underlaget för att avgöra om behandlingen fungerar.
Att spänna huvudbandet hårt för att stoppa läckage i stället för att byta till rätt maskstorlek.
Att glömma hydrokolloidplåstret på näsryggen.
NIV som ersättning för nitroglycerin, diuretika, bronkdilaterare eller antibiotika.
Att fortsätta med NIV timme efter timme hos en patient som blir alltmer utmattad.
Att starta NIV utan att ha tagit ställning till vad som ska göras om den inte fungerar.