Adrenerg farmakologi

Adrenerg farmakologi omfattar både receptoraktiva läkemedel och substanser som förändrar katekolaminernas syntes, vesikulära lagring, frisättning, återupptag eller metabolism. Effekten bestäms av receptorernas vävnadsfördelning, dosberoende selektivitet, autonom reflexreglering och patientens fysiologiska tillstånd. Läkemedelsgruppen har därför stor terapeutisk bredd, från inhalerad bronkdilatation till avancerat cirkulationsstöd, men kan också ge snabbt livshotande toxicitet.

Begrepp, avgränsning och farmakologisk klassifikation

Adrenerga läkemedel påverkar signalering via adrenoceptorer eller tillgängligheten av adrenalin och noradrenalin. Sympatomimetika förstärker funktionellt sympatikusaktivitet, medan sympatolytika reducerar den. Indelningen är inte identisk med agonist respektive antagonist: en central α2-agonist är receptorfarmakologiskt en agonist men funktionellt sympatolytisk, eftersom den hämmar noradrenerg frisättning och centralt sympatiskt utflöde.

Direktverkande agonister och antagonister binder själva till adrenoceptorn. Indirektverkande medel ändrar i stället katekolaminernas syntes, vesikulära lagring, exocytos, neuronala återupptag eller enzymatiska nedbrytning. Blandverkande sympatomimetika, exempelvis efedrin, kombinerar direkt receptorstimulering med frisättning av lagrat noradrenalin.

En full agonist kan ge systemets maximala svar, medan en partiell agonist har lägre efficacy trots full receptorockupation. En partiell agonist kan därför fungera som funktionell antagonist i närvaro av en starkare agonist. En invers agonist minskar receptorns konstitutiva aktivitet; flera kliniska α- och β-blockerare har sådan aktivitet snarare än att vara helt neutrala antagonister. Kompetitiv, reversibel antagonism kan övervinnas med högre agonistkoncentration, medan irreversibel eller insurmountable antagonism reducerar systemets maximala svar.

Den noradrenerga synapsens normalfysiologi

Katekolaminsyntesen börjar med upptag av tyrosin i nervterminalen. Det hastighetsbegränsande enzymet tyrosinhydroxylas omvandlar tyrosin till L-DOPA med tetrahydrobiopterin och syre som kofaktorer. Aromatiskt L-aminosyradekarboxylas, även kallat DOPA-dekarboxylas, omvandlar därefter L-DOPA till dopamin i cytoplasman.

Dopamin transporteras in i synaptiska vesiklar av VMAT2, en proton–monoamin-antiportör som utnyttjar den sura intravesikulära miljön. I vesikeln omvandlar dopamin-β-hydroxylas dopamin till noradrenalin. Vesikulär lagring skyddar katekolaminerna från cytoplasmatiskt monoaminoxidas och möjliggör reglerad, kvantal frisättning.

I binjuremärgets kromaffina celler kan noradrenalin lämna granulen och metyleras i cytoplasman av fenyletanolamin-N-metyltransferas, PNMT, med S-adenosylmetionin som metyldonator. Enzymets uttryck stimuleras av den höga lokala kortisolkoncentrationen från binjurebarken. Det bildade adrenalinet återförs till kromaffina granula för lagring.

En aktionspotential öppnar spänningsstyrda Ca²⁺-kanaler i nervterminalen. Ca²⁺ binder vesikulära sensorer och aktiverar SNARE-maskineriet, varpå vesikeln fusionerar med cellmembranet och noradrenalin frisätts. Frisatt noradrenalin aktiverar postsynaptiska receptorer men även presynaptiska α2-autoreceptorer. Via Gi/o minskar dessa Ca²⁺-inflödet och sannolikheten för fortsatt exocytos.

Signaleringen avslutas framför allt genom uptake 1, det Na⁺/Cl⁻-beroende återupptaget via noradrenalintransportören NET. Vid sympatiska nervändar svarar NET normalt för merparten av noradrenalinets eliminering från effektorområdet. Återupptaget noradrenalin återlagras via VMAT2 eller bryts ned av monoaminoxidas, MAO. Uptake 2 sker extraneuronalt, bland annat via organiska katjontransportörer, och följs ofta av metabolism genom katekol-O-metyltransferas, COMT. Cirkulerande katekolaminer elimineras snabbt och har en plasmahalveringstid på endast några minuter.

Adrenoceptorer: subtyper, vävnadsfördelning och fysiologiska effekter

Samtliga adrenoceptorer är sjutransmembrana G-proteinkopplade receptorer. Deras anatomiska fördelning är heterogen: samma kärlbädd kan uttrycka kontraherande α1-receptorer och relaxerande β2-receptorer i olika proportioner. Receptorprofilen förändras dessutom vid ålder, kronisk hjärtsvikt, hypoxi och långvarig agonistbehandling.

α1-stimulering kontraherar iris dilatatormuskel och ger mydriasis utan cykloplegi. I vener minskar α1-aktivering den venösa kapacitansen och ökar det venösa återflödet. α2-receptorer fungerar främst som hämmande auto- och heteroreceptorer men kan också ge perifer vasokonstriktion.

Noradrenalin har stark α1-, α2- och β1-effekt men liten kliniskt relevant β2-effekt. Adrenalin aktiverar både α- och β-receptorer, medan isoprenalin i huvudsak är en β-agonist. Selektivitet är alltid dosberoende: salbutamol är β2-selektivt vid terapeutisk inhalation men ger mer β1-stimulering och takykardi vid hög systemisk exponering.

Signaltransduktion, receptorreglering och funktionell selektivitet

α1-receptorer kopplas huvudsakligen till Gq. Aktiverat Gαq stimulerar fosfolipas C-β, som spjälkar PIP₂ till IP₃ och diacylglycerol. IP₃ frisätter Ca²⁺ från sarkoplasmatiskt retikel, medan diacylglycerol aktiverar proteinkinas C. Ca²⁺–kalmodulin aktiverar myosinlättkedjekinas, MLCK, vilket fosforylerar myosin och kontraherar glatt muskulatur.

α2-receptorer kopplas till Gi/o, hämmar adenylatcyklas och minskar cAMP och PKA-aktivitet. Gβγ-komplexet kan samtidigt hämma presynaptiska Ca²⁺-kanaler och öppna K⁺-kanaler. Resultatet blir hyperpolarisering, minskad vesikelfusion och hämmad noradrenalinfrisättning.

β-receptorer aktiverar Gs–adenylatcyklas–cAMP–PKA. I glatt muskulatur hämmar PKA MLCK och främjar funktionellt myosinlättkedjefosfatas, MLCP, vilket ger relaxation trots att cAMP i hjärtat har stimulerande effekt. I kardiomyocyter fosforyleras L-typ-Ca²⁺-kanaler och ryanodinreceptorer, så att Ca²⁺-inflöde och Ca²⁺-frisättning ökar. Fosforylering av troponin I och fosfolamban påskyndar relaxation och återupptag av Ca²⁺ till sarkoplasmatiskt retikel.

En stor receptorreserv innebär att maximalt organsvar kan uppnås utan full receptorockupation. Det påverkar både agonistens skenbara potens och hur mycket irreversibel antagonism som krävs för att sänka maximalsvaret. Partiella agonister kan ge betydande effekt i vävnader med stor receptorreserv men liten effekt i vävnader med svag signalamplifiering.

Vid ihållande stimulering fosforylerar GRK den aktiverade receptorn. β-arrestin binder, förhindrar fortsatt G-proteinkoppling och främjar klatrinmedierad internalisering. Receptorn kan återcirkuleras eller brytas ned. Detta bidrar till desensitisering och takyfylaxi. Ligander kan dessutom stabilisera olika receptorkonformationer och därmed gynna G-protein- eller β-arrestinsignalering, så kallad funktionell eller biased agonism.

Struktur–aktivitetsrelationer och farmakokinetiska principer

Den klassiska adrenerga farmakoforen utgår från en fenyletylamin- eller fenylethanolaminstruktur: en aromatisk ring, en tvåkolskedja och en protonerbar amin. β-hydroxylgruppen ökar ofta direkt receptoraktivitet men skapar ett kiralt centrum; enantiomererna kan ha tydligt olika affinitet och efficacy.

En 3,4-dihydroxilerad katekolring ger hög receptorpotens genom vätebindningar i den ortosteriska bindningsfickan. Samma struktur medför snabb COMT-metabolism, låg oral biotillgänglighet och kort effektduration. Adrenalin, noradrenalin och isoprenalin måste därför vanligen administreras parenteralt eller lokalt.

α-metylsubstitution skyddar mot MAO och ökar ofta den indirekta komponenten genom transport via NET och påverkan på vesikulära förråd. Större N-substituenter skiftar affiniteten från α- mot β-receptorer; tert-butylgrupper gynnar särskilt β2-selektivitet. Resorcinol- och saligeninringar är mindre känsliga för COMT och bidrar till längre bronkdilaterande effekt hos flera β2-agonister.

Lipofila molekyler passerar blod–hjärnbarriären lättare, kan få större distributionsvolym och ger oftare centrala effekter. Hög proteinbindning och vävnadsinlagring kan förlänga effekten, medan hydrofila substanser oftare elimineras renalt. Administreringsvägen är avgörande: inhalation ger hög lokal bronkial koncentration med lägre systemexponering, intravenös tillförsel ger omedelbart och titrerbart anslag, och depotberedningar eller prodrugs kan förlänga durationen.

Direktverkande adrenerga agonister

De endogena katekolaminerna har bred receptorprofil och mycket kort plasmahalveringstid. Effekten under infusion styrs därför snabbt av dosjustering, men upphör också snabbt vid avbrott. Kontinuerlig hemodynamisk övervakning krävs när de används som vasoaktiva infusioner.

Vid lägre adrenalindoser framträder β-effekterna relativt tydligt, medan högre doser ger alltmer α1-medierad vasokonstriktion. Noradrenalin ökar systemvaskulär resistans och medelartärtryck; β1-effekten motverkas ofta av baroreflexutlöst bradykardi. Dobutamin ökar främst slagvolym och hjärtminutvolym men kan sänka kärlresistensen genom β2-aktivitet.

Fenylefrin används vid perioperativ hypotension och lokalt för vasokonstriktion. Midodrin är en peroral prodrug till en α1-agonist och används vid ortostatisk hypotension; liggande hypertension och urinretention begränsar behandlingen. Klonidin, guanfacin och dexmedetomidin stimulerar centrala α2-receptorer. Dexmedetomidin används intravenöst för sedering med relativt liten andningsdepression, medan bradykardi och hypotension är dosbegränsande.

Brimonidin sänker intraokulärt tryck genom α2-medierad minskning av kammarvattenproduktion. Kortverkande β2-agonister som salbutamol och terbutalin används för snabb bronkdilatation; salbutamol kan exempelvis inhaleras omkring 180 mikrogram vid behov. Formoterol och salmeterol är långverkande, medan vissa nyare β2-agonister ges en gång dagligen. Mirabegron relaxerar detrusorn under fyllnadsfasen men kan höja blodtrycket.

Indirektverkande och blandverkande sympatomimetika

Amfetamin och tyramin är substrat för NET och transporteras in i nervterminalen. De går vidare in i vesiklar via VMAT2, rubbar den vesikulära protongradienten och förskjuter noradrenalin till cytoplasman. NET kan därefter arbeta i omvänd riktning, så att noradrenalin frisätts icke-exocytotiskt och delvis oberoende av aktionspotentialer.

Kokain blockerar NET men även dopamin- och serotonintransportörer. Metylfenidat hämmar framför allt återupptag av dopamin och noradrenalin. Atomoxetin är mer NET-selektivt, medan tricykliska antidepressiva varierar i affinitet för NET och serotonintransportören. NET-hämning förstärker både endogent noradrenalin och exogena katekolaminer och kan därför ge uttalade pressor- och arytmieffekter.

Efedrin och pseudoefedrin är blandverkande: de frisätter noradrenalin men har också svag direkt α- och β-agonism. Efedrin kan ges intravenöst i bolusdoser om 5–10 mg vid perioperativ hypotension. Effekten förutsätter fungerande nervterminaler och tillgängliga noradrenalinförråd. Upprepade doser kan snabbt ge takyfylaxi när förråden töms.

Metyl­dopa omvandlas till α-metylnoradrenalin, som lagras som falsk transmittor och stimulerar centrala α2-receptorer. Droxidopa dekarboxyleras direkt till noradrenalin och används vid neurogen ortostatisk hypotension. Effekten av prekursorer påverkas av dekarboxylasaktivitet, kvarvarande autonoma neuron och samtidig behandling med enzymhämmare.

Läkemedel som hämmar syntes, lagring, frisättning eller nedbrytning

Metyrosin är en kompetitiv hämmare av tyrosinhydroxylas och reducerar därmed syntesen av dopamin, noradrenalin och adrenalin. Effekten utvecklas långsammare än direkt receptorblockad eftersom redan syntetiserade förråd först måste omsättas. Preparatet kan användas som tillägg vid katekolaminproducerande feokromocytom men kan ge sedering, extrapyramidala symtom och kristalluri.

Reserpin binder praktiskt taget irreversibelt till VMAT och förhindrar vesikulär monoaminlagring. Cytoplasmatiska monoaminer bryts då ned av MAO, vilket successivt tömmer neuronens förråd. Effekten kvarstår tills nya transportproteiner och vesikelfunktion återbildats och kan ge långvarig ortostatism, bradykardi, depression och parkinsonism.

Guanetidin transporteras in via NET, koncentreras i vesiklar och hämmar noradrenalinfrisättning från perifera sympatiska neuron. Effekten uteblir om NET blockeras av exempelvis tricykliska antidepressiva. Uttalad ortostatisk hypotension och påverkan på sexualfunktion har gjort läkemedlet ovanligt.

MAO-hämmare minskar intraneuronal och gastrointestinal nedbrytning av monoaminer. Irreversibel, icke-selektiv MAO-hämning kan ge kraftig blodtrycksstegring efter tyraminintag, eftersom tyramin utlöser noradrenalinfrisättning. COMT-hämmare förlänger främst effekten av katekolsubstrat och används framför allt tillsammans med levodopa. Kombinationer med indirekta sympatomimetika kräver stor försiktighet på grund av risk för hypertensiv kris, hypertermi och arytmi.

α-adrenoceptorantagonister

Fenoxibensamin alkylerar α-receptorer irreversibelt och blockerar både α1 och α2. Effekten kan kvarstå efter att läkemedlet eliminerats, eftersom nya receptorer måste syntetiseras. Fentolamin är däremot en reversibel, kompetitiv och icke-selektiv α-antagonist med kortare och mer titrerbar effekt.

α1-blockad dilaterar både resistans- och kapacitanskärl. Systemvaskulär resistans sjunker, venpoolningen ökar och ortostatisk hypotension kan uppkomma. Icke-selektiv α-blockad ger mer reflextakykardi eftersom samtidig α2-blockad ökar noradrenalinfrisättningen. Fenoxibensamin kan därför ge uttalad takykardi, medan α1-selektiva medel vanligen påverkar pulsen mindre.

I prostata och blåshals minskar α1A-blockad glattmuskeltonus och förbättrar urinflödet utan att krympa prostatavolymen. Förstadoshypotension och synkope är typiska för prazosinliknande preparat. Tamsulosin och silodosin ger mindre kärlpåverkan men kan orsaka ejakulationsstörning. Intraoperativt floppy iris-syndrom kan förekomma vid kataraktkirurgi, särskilt efter tamsulosin.

Vid feokromocytom måste α-blockad etableras före eventuell β-blockad. Om β-receptorer blockeras först kan katekolaminernas α-medierade vasokonstriktion dominera och utlösa hypertensiv kris, lungödem eller ischemi.

β-adrenoceptorantagonister

β-blockerare skiljer sig avseende β1-selektivitet, lipofilicitet, partiell agonism, vasodilaterande egenskaper och elimination. Även β1-selektivitet är dosberoende och avtar när koncentrationen stiger.

β1-blockad minskar sinusfrekvens, AV-överledning, kontraktilitet och juxtaglomerulär reninfrisättning. Därmed minskar blodtryck och myokardiell syrgaskonsumtion. Effekten är gynnsam vid ischemisk hjärtsjukdom och flera takyarytmier, men kan förvärra bradykardi, AV-block och akut dekompenserad hjärtsvikt.

Lipofilt propranolol och metoprolol passerar lättare blod–hjärnbarriären och metaboliseras huvudsakligen i levern. Atenolol och sotalol är mer hydrofila och mer beroende av renal elimination. Bisoprolol har relativt lång duration och blandad elimination. Preparat med uttalad membranstabiliserande, natriumkanalblockerande effekt får särskild betydelse vid överdosering.

Icke-selektiv β2-blockad kan ge bronkkonstriktion och hämma β2-medierad mobilisering av glukos och kalium. Timolol i ögondroppar kan absorberas systemiskt och orsaka bradykardi eller bronkospasm. Pindolols partiella agonism ger mindre vilobradykardi men är mindre lämplig när maximal sympatikushämning eftersträvas.

Dos–respons och integrerad cirkulationsfysiologi

Medelartärtrycket bestäms approximativt av hjärtminutvolym multiplicerad med systemvaskulär resistans. Hjärtminutvolymen är produkten av hjärtfrekvens och slagvolym. Adrenerga läkemedel kan påverka samtliga komponenter: arterioltonus, venös kapacitans, kontraktilitet, frekvens och diastolisk fyllnadstid.

Ökad α1-medierad venokonstriktion kan förbättra preload, men kraftig arteriolkonstriktion höjer afterload och kan minska slagvolymen i ett sviktande vänsterkammarhjärta. β1-stimulering ökar kontraktilitet och frekvens men också myokardiets syrgasbehov. Takykardi förkortar diastole och kan försämra koronar perfusion.

Baroreflexen förklarar varför den observerade pulsen kan avvika från läkemedlets direkta hjärteffekt. Noradrenalin stimulerar β1-receptorer men ger ofta oförändrad eller sänkt puls när blodtrycksstegringen aktiverar vagus. Isoprenalin sänker kärlresistensen och utlöser i stället reflektorisk takykardi ovanpå den direkta β1-effekten.

Vid hypovolemi kan vasopressorer höja blodtrycket utan att återställa vävnadsperfusion; adekvat volymbedömning är därför central. Acidos och uttalad hypoxi minskar katekolaminkänsligheten. Autonom neuropati försvagar reflexsvaren, kronisk hjärtsvikt ger β1-nedreglering, och samtidig α- eller β-blockad kan helt ändra ett preparats hemodynamiska profil.

Klinisk användning efter organsystem och akutsituation

Vid anafylaxi är intramuskulärt adrenalin förstahandsbehandling eftersom α1-effekten motverkar vasodilatation och slemhinneödem, β1 stöder cirkulationen och β2 ger bronkdilatation samt minskar mediatorfrisättning. Vid hjärtstopp används intravenöst eller intraosseöst adrenalin enligt återupplivningsalgoritm för att öka koronar och cerebral perfusion under kompressioner.

Vid septisk chock är noradrenalin vanligen förstahandsvasopressor efter initial vätskebehandling. Dobutamin kan övervägas vid kvarstående låg hjärtminutvolym eller hypoperfusion trots adekvat fyllnad och artärtryck. Vid kardiogen chock måste inotropins möjliga perfusionsvinst vägas mot arytmi och ökad syrgaskonsumtion. Fenylefrin eller efedrin används ofta vid perioperativ hypotension beroende på puls och hemodynamisk mekanism.

β-blockerare används vid ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, frekvensreglering och utvalda former av kronisk hjärtsvikt. Vid stabil systolisk hjärtsvikt används preparat med dokumenterad nytta och långsam upptitrering; de ska inte nyinsättas i full dos under pågående chock. Esmolol lämpar sig när snabbt reversibel β1-blockad behövs.

Inhalerade β2-agonister används vid astma och KOL. Vid astma ska långverkande β2-agonist, LABA, inte ges som monoterapi utan tillsammans med inhalationssteroid. Brimonidin och timolol används vid glaukom, mirabegron vid överaktiv blåsa och α1-blockerare vid benign prostatahyperplasi.

Midodrin och droxidopa kan användas vid neurogen ortostatisk hypotension, med kontroll av liggande blodtryck. Dexmedetomidin används för intensivvårdssedering när bevarad spontanandning är önskvärd. Vid feokromocytom ska β-blockad aldrig inledas före adekvat α-blockad.

Biverkningar, kontraindikationer och läkemedelsinteraktioner

Biverkningarna följer vanligen den receptor som överstimuleras. α1-agonism ger hypertension, perifer och visceral ischemi samt reflektorisk bradykardi. β1-stimulering ger takykardi, palpitationer, förmaks- eller kammararytmi och ökat myokardiellt syrgasbehov. Riskerna ökar vid ischemisk hjärtsjukdom, elektrolytrubbning och hypoxi.

β2-stimulering orsakar tremor och intracellulär förskjutning av K⁺, vilket kan ge hypokalemi. Glykogenolys och glukoneogenes kan höja plasmaglukos. β2-driven glykolys och lipolys kan öka laktat utan att vävnadshypoxi föreligger; laktatstegring under intensiv salbutamolbehandling ska därför tolkas tillsammans med perfusion, syresättning och kliniskt andningsarbete.

Centrala α2-agonister ger sedering, muntorrhet, bradykardi och hypotension. Snabb utsättning av klonidin kan ge reboundhypertension genom återkommande sympatikusöveraktivitet. Abrupt utsättning av β-blockerare kan på motsvarande sätt ge takykardi, angina, infarkt eller arytmi efter receptoruppreglering.

β-blockerare är kontraindicerade eller kräver särskild försiktighet vid uttalad bradykardi, höggradigt AV-block och okontrollerad akut hjärtsvikt. Icke-selektiva preparat kan utlösa bronkospasm vid astma. De kan också maskera adrenerga varningssymtom vid hypoglykemi, särskilt tremor och takykardi, även om svettning ofta kvarstår.

MAO-hämmare förstärker tyramin och flera sympatomimetika. Tricykliska antidepressiva och kokain hämmar återupptag och kan potentiera exogena katekolaminer. Sotalol tillsammans med andra QT-förlängande läkemedel ökar risken för torsade de pointes. Kombinationen β-blockerare och verapamil eller diltiazem kan ge uttalad bradykardi, AV-block och negativ inotropi.

Överdosering, monitorering, särskilda populationer och felkällor

Det sympatomimetiska toxidromet omfattar agitation, mydriasis, svettning, takykardi, hypertension, hypertermi och ibland kramper. Komplikationer inkluderar arytmi, akut koronart syndrom, intracerebral blödning, rabdomyolys, njurskada och disseminerad intravasal koagulation. Övervakningen bör omfatta kontinuerligt EKG, blodtryck, temperatur, glukos, kalium, laktat, syra–basstatus, kreatinkinas och kliniska tecken på organperfusion.

Bensodiazepiner är förstahandsbehandling vid agitation, kramper och central sympatikusaktivering. Hypertermi behandlas med aktiv kylning och muskelaktiviteten måste brytas. Vätska ges efter klinisk bedömning. Svår α-medierad hypertension eller vasospasm kan kräva fentolamin eller annan titrerbar vasodilatation. Ren β-blockad bör undvikas vid blandad α/β-stimulering, särskilt vid kokainpåverkan, eftersom vasokonstriktionen kan förvärras.

β-blockerarförgiftning ger bradykardi, AV-block, hypotension och kardiogen chock. Propranolol kan dessutom ge breddökade QRS-komplex och kramper genom natriumkanalblockad, medan sotalol kan orsaka QT-förlängning. Behandlingen kan omfatta atropin, glukagon, vasopressor och högdos insulin-euglykemiterapi med tät glukos- och kaliumkontroll. Intravenös lipidemulsion kan övervägas vid svår förgiftning med lipofilt preparat; refraktär cirkulationssvikt kan motivera extracorporealt stöd.

Hög ålder, autonom svikt och diabetes ökar risken för ortostatism och atypiska reflexsvar. Vid njursvikt måste renalt eliminerade läkemedel, exempelvis atenolol och sotalol, dosanpassas. Leversvikt kan öka exponeringen för lipofila, levermetaboliserade preparat. Astma talar mot icke-selektiv β-blockad, medan graviditet kräver preparatspecifik bedömning av fetal tillväxt, neonatal bradykardi och maternal hemodynamik.

Potenta katekolaminer ska spädas och märkas enligt standardiserade rutiner. Extravasation av noradrenalin kan orsaka lokal ischemi och nekros; infusionsstället måste kontrolleras ofta och central infart bör användas när praktiskt möjligt, även om noggrant övervakad perifer infusion kan vara motiverad initialt. Felaktig koncentration, förväxling mellan mikrogram och milligram samt okontrollerad perifer infusion är potentiellt fatala fel.

Farmakologisk selektivitet får inte behandlas som absolut. Hög dos kan göra en β1-selektiv blockerare kliniskt icke-selektiv eller en β2-agonist tydligt kardiostimulerande. Racemat och aktiv enantiomer kan ha olika potens. Slutligen får β2-agonistinducerad laktatstegring inte automatiskt feltolkas som behandlingssvikt eller sepsisprogress utan integrerad bedömning av ventilation, cirkulation och vävnadsperfusion.

Källor

• Adrenergic agonist
• Adrenergic agonist
• Bild: File:Beta-2 adrenergic receptor.png — S. Jähnichen, Public domain
• Bild: File:Mechanism of action of beta-adrenergic agonists.png — Richard E. Klabunde, CC BY 4.0