Abducenspares (n. VI)

Sammanfattning

Abducenspares orsakar nedsatt abduktion av ett öga och därmed horisontell binokulär diplopi, vanligen värst vid blick mot den drabbade sidan och på långt håll. Tillståndet är ett kliniskt syndrom, inte en etiologisk diagnos. Vanliga orsaker hos äldre är förmodad mikrovaskulär ischemi vid diabetes, hypertoni och annan kärlsjukdom, medan trauma, tumör, inflammation, demyelinisering och förändrat intrakraniellt tryck måste övervägas utifrån ålder och klinisk bild. Hos barn ska strukturell intrakraniell orsak uteslutas skyndsamt.

Akut bilddiagnostik och neurologisk bedömning krävs vid samtidig huvudvärk med alarmsymtom, papillödem, andra kranialnervsbortfall, fokalneurologi, trauma, känd cancer, bilateral pares eller snabbt progredierande symtom. Magnetkameraundersökning av hjärna och skallbas med kontrast är förstahandsmetod vid misstänkt strukturell orsak. Även en till synes isolerad pares kan motivera magnetkameraundersökning, särskilt hos yngre patienter eller vid avsaknad av tydliga vaskulära riskfaktorer.

Behandlingen riktas mot orsaken. Diplopi kan lindras med ocklusion eller Fresnelprisma. Förmodad mikrovaskulär pares förbättras vanligen inom 6 till 12 veckor. Utebliven tydlig förbättring efter cirka 3 månader, progression eller nytillkomna symtom ska leda till förnyad utredning. Vid stabil kvarstående skelning efter vanligen minst 6 månader kan permanent prisma eller skelningskirurgi övervägas.

Bakgrund och epidemiologi

Nervus abducens, den sjätte kranialnerven, innerverar musculus rectus lateralis. Pares medför svaghet i ögats abduktion och en inkomitant esotropi, det vill säga en inåtskelning vars storlek varierar med blickriktningen.

I en populationsbaserad amerikansk studie var den årliga incidensen 11,3 fall per 100 000 invånare. Vanliga associationer eller orsaker var hypertoni, diabetes, trauma, multipel skleros och tumör, men orsaken förblev okänd i 26 procent av fallen [1]. Fördelningen varierar betydligt mellan populationer och vårdnivåer. I en senare sjukhusbaserad serie med 807 patienter med isolerad abducenspares bedömdes 36,7 procent vara mikrovaskulära, 17,7 procent idiopatiska, 14,3 procent neoplastiska, 10,2 procent relaterade till kärlanomalier och 9,4 procent inflammatoriska [2].

Anatomisk betydelse för handläggningen

Nervens långa intrakraniella förlopp gör den känslig för skador på flera nivåer:

1. Pons: Fascikelskada kan kombineras med facialispares, pyramidbanepåverkan, sensoriska symtom eller blickpares.
2. Subaraknoidalrummet: Nerven kan påverkas vid meningit, subaraknoidalblödning samt förhöjt eller sänkt intrakraniellt tryck. Abducenspares vid tryckförändring är ofta ett falskt lokaliserande fynd.
3. Clivus och Dorellos kanal: Trauma, inflammation och expansiva processer kan skada nerven.
4. Sinus cavernosus: Samtidig påverkan på kranialnerverna III, IV, trigeminus första och andra gren samt sympatiska fibrer talar för en process i sinus cavernosus.
5. Orbita: En orbital process ger ofta proptos, smärta, chemos, synnedsättning eller påverkan på flera ögonmuskler.

Bilateral abducenspares talar särskilt för förhöjt intrakraniellt tryck, men kan också orsakas av trauma, meningeal sjukdom eller förändringar i hjärnstam och skallbas.

Klinisk bild

Typiska symtom

Det vanligaste symtomet är plötsligt eller subakut debuterande horisontell binokulär diplopi. Dubbelseendet:

• försvinner när något av ögonen täcks
• är vanligen mest uttalat på långt håll
• ökar vid blick mot den drabbade sidan
• kan minska vid blick åt motsatt håll
• kan göra bilkörning och gång i trafikerad miljö olämplig

Patienten kan kompensera genom att vrida ansiktet mot den drabbade sidan. Barn rapporterar inte alltid diplopi och kan i stället uppvisa nytillkommen inåtskelning, huvudvridning, slutning av ett öga eller försämrad synfunktion.

Smärta kring ögat eller i pannan utesluter inte mikrovaskulär pares. Uttalad eller ihållande huvudvärk, nackstelhet, allmänpåverkan eller neuropatisk ansiktssmärta ska däremot väcka misstanke om annan orsak.

Statusfynd

Typiska fynd är:

• esotropi som är störst vid blick mot den drabbade sidan
• nedsatt abduktion i det drabbade ögat
• långsam abducerande sackad
• större deviation på långt håll än på nära håll
• oförändrad pupillfunktion och normalt ögonlock vid en isolerad abducenspares
• normal synskärpa, såvida inte en samtidig okulär eller neurologisk sjukdom föreligger

En partiell pares kan vara diskret i primärposition men framträda vid sidoblick eller avståndsfixation. Vid komplett pares når ögat inte medellinjen vid försök till abduktion.

Kliniska alarmsymtom

Följande fynd talar emot okomplicerad mikrovaskulär mononeuropati och motiverar skyndsam utredning:

• medvetandepåverkan, fokalneurologi eller ataxi
• papillödem
• synnedsättning eller synfältsbortfall
• påverkan på fler kranialnerver
• proptos, chemos eller orbital svullnad
• bilateral pares
• nytillkommen svår huvudvärk, åskknallshuvudvärk eller meningism
• feber, immunsuppression eller misstänkt infektion
• huvudtrauma
• känd cancer
• progress under dagar eller veckor
• återkommande pares på samma sida
• avsaknad av förbättring under uppföljningen

Hos personer över 50 år ska nytillkommen huvudvärk, skalpömhet, käkklaudikation, polymyalgisymtom, feber eller övergående synsymtom väcka misstanke om jättecellsarterit.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Fastställ följande:

• exakt debut och tidsförlopp
• om diplopin är binokulär eller monokulär
• blickriktning och avstånd där diplopin är mest uttalad
• huvudvärk, ögonsmärta, illamående och kräkningar
• hörselpåverkan, öronvärk eller nylig öroninfektion
• domningar, svaghet, balansproblem och andra neurologiska symtom
• nyligt trauma, kirurgi eller lumbalpunktion
• diabetes, hypertoni, dyslipidemi, rökning och tidigare kärlsjukdom
• cancer, autoimmun sjukdom, infektion och immunsuppression
• läkemedel och behandling som kan påverka koagulation eller intrakraniellt tryck
• tidigare episoder av diplopi eller skelning

Mikrovaskulär abducenspares är en sannolikhetsdiagnos hos framför allt äldre personer med vaskulära riskfaktorer, akut debut och helt isolerat bortfall. Diagnosen bör omprövas om förloppet avviker från förväntad spontan förbättring.

Klinisk undersökning

Undersökningen bör omfatta:

1. Synskärpa på båda ögonen.
2. Pupiller, inklusive kontroll av relativ afferent pupilldefekt.
3. Ögonlock och förekomst av ptos.
4. Ögonställning i primärposition på långt och nära håll.
5. Cover test och prismamätning, om kompetens och utrustning finns.
6. Ductioner och versioner i samtliga blickriktningar.
7. Bedömning av sackader och nystagmus.
8. Synfält genom konfrontation.
9. Oftalmoskopi med särskilt fokus på papillödem.
10. Fullständigt kranialnervsstatus och orienterande neurologiskt status.
11. Inspektion efter proptos, chemos, rodnad och orbital svullnad.
12. Blodtryck och bedömning av vaskulära riskfaktorer.

Isolerad abduktionsinskränkning är inte alltid neurogen. Orbital inflammation, tyreoid ögonsjukdom, inklämd eller fibrotisk medial rectus och mekanisk begränsning efter trauma kan ge liknande fynd.

Bilddiagnostik

Magnetkameraundersökning av hjärna, hjärnstam, skallbas och vid behov orbita, vanligen med gadoliniumkontrast, är förstahandsmetod vid misstänkt strukturell, inflammatorisk eller neoplastisk orsak. Undersökningen bör täcka hela nervens förlopp. Magnetresonansangiografi eller datortomografiangiografi kompletterar vid misstänkt aneurysm, dissektion, kärlmissbildning eller kärlprocess i sinus cavernosus.

Bilddiagnostik rekommenderas skyndsamt vid:

• barn eller yngre vuxna utan uppenbar förklaring
• andra neurologiska eller oftalmologiska avvikelser
• papillödem
• bilateral pares
• trauma
• canceranamnes
• progredierande pares
• atypisk eller uttalad smärta
• återkommande pares
• utebliven klinisk förbättring

Synen på om alla äldre patienter med akut isolerad pares behöver omedelbar magnetkameraundersökning har varierat. En översikt rekommenderade kontrastförstärkt magnetkameraundersökning vid alla akuta isolerade okulomotoriska mononeuropatier, eftersom kliniskt betydelsefulla strukturella fynd förekommer även utan tydliga alarmsymtom [3]. I en prospektiv studie av 43 patienter med akut isolerad abducenspares påvisades en relevant lesion hos 63 procent, men materialet var sannolikt påverkat av remitteringsselektion och andelen tumörer var betydligt högre än i populationsbaserade studier [4].

Ett praktiskt alternativ hos en person över 50 år med diabetes eller andra tydliga vaskulära riskfaktorer, helt isolerad pares och normalt övrigt status är strukturerad observation med tidig uppföljning. Tröskeln för magnetkameraundersökning ska vara låg. Bilddiagnostik ska göras om paresen progredierar, inte börjat förbättras inom cirka 3 månader eller inte är återställd inom förväntad tid. Lokal svensk tillgång till akut eller poliklinisk magnetkameraundersökning kan påverka tidpunkten, men inte behovet av skyndsam utredning vid alarmsymtom.

Datortomografi är användbar vid akut trauma, misstänkt fraktur, blödning eller när magnetkameraundersökning inte kan genomföras. En normal datortomografi utesluter inte små hjärnstamslesioner, meningeal sjukdom eller förändringar längs nervens förlopp.

Laboratorieprov

Provtagningen styrs av ålder och klinisk misstanke. Rimlig basal utredning hos vuxna omfattar:

• blodtryck
• plasmaglukos och HbA1c
• blodstatus
• lipidstatus

Vid misstanke om jättecellsarterit tas omedelbart CRP, sänkningsreaktion och trombocyter. Normala inflammationsmarkörer minskar sannolikheten men utesluter inte diagnosen om den kliniska misstanken är hög.

Ytterligare prover kan omfatta infektionsserologi, autoimmunitetsprover och tyreoideaprover, men bred ospecifik provtagning har låg träffsäkerhet och bör ersättas av hypotesstyrd diagnostik.

Lumbalpunktion

Lumbalpunktion övervägs efter adekvat bilddiagnostik vid misstanke om:

• meningit eller encefalit
• inflammatorisk eller malign meningeal sjukdom
• idiopatisk intrakraniell hypertension
• annan intrakraniell tryckrubbning

Öppningstryck ska mätas på standardiserat sätt när intrakraniell hypertension misstänks. Papillödem stärker misstanken, men frånvaro av papillödem utesluter inte alla former av intrakraniell tryckpåverkan.

Utredning av barn

Förvärvad abducenspares hos barn är ovanlig. Etiologin skiljer sig från den hos äldre vuxna, och mikrovaskulär genes är sällsynt. Magnetkameraundersökning med särskilt protokoll för hjärna, hjärnstam, skallbas och nervförlopp är central eftersom små kranialnerver och skallbasstrukturer annars kan vara svårbedömda [5].

Barn ska bedömas skyndsamt av barnläkare, ögonläkare och vid behov barnneurolog. Utredningen ska särskilt överväga tumör, hydrocefalus, trauma, infektion, inflammation och postinfektiös neuropati. En tidigare episod som kallats benign eller postviral minskar inte behovet av förnyad bedömning vid recidiv.

Differentialdiagnoser

Vid osäkerhet mellan neurogen pares och mekanisk restriktion kan ortoptisk bedömning, saccadhastighet, bilddiagnostik av orbita och i selekterade fall forcerad duction under specialistansvar vara vägledande.

Behandling

Behandla bakomliggande orsak

Abducenspares har ingen generell farmakologisk behandling. Insatserna riktas mot etiologin, exempelvis:

• antibiotika och dränage vid bakteriell infektion
• behandling av intrakraniell hypertension
• onkologisk eller neurokirurgisk behandling vid tumör
• behandling av inflammatorisk eller demyeliniserande sjukdom
• handläggning av trauma och eventuell skallbasfraktur
• omedelbar behandling enligt etablerad rutin vid misstänkt jättecellsarterit

Vid förmodad mikrovaskulär pares ska diabetes, blodtryck, lipider, rökning och övrig kardiovaskulär risk bedömas och behandlas enligt sedvanliga riktlinjer. Trombocythämmare ska inte sättas in enbart för att påskynda nervläkningen, eftersom sådan effekt inte är visad. Indikationen avgörs av patientens samlade kardiovaskulära risk och annan kärlsjukdom.

Symtomlindring i akutskedet

Målet är att minska diplopi och upprätthålla funktion medan nerven återhämtar sig.

Ocklusion: Ett öga kan täckas med lapp, ogenomskinlig folie på glasögat eller annan partiell ocklusion. Ocklusionen försämrar stereoseende och synfält och kräver försiktighet vid bilkörning och andra riskfyllda aktiviteter. Växlande ocklusion kan användas hos barn efter ordination för att minska risken för amblyopi.

Fresnelprisma: Ett tillfälligt plastprisma kan minska diplopi i primärposition. Effekten begränsas av att deviationen är inkomitant och varierar med blickriktning. Prismat kan ge suddigare syn och behöver justeras när paresen förbättras.

Huvudvridning: En kompensatorisk huvudställning kan minska diplopin, men är sällan tillräcklig vid större deviation.

Patienten ska avstå från bilkörning så länge diplopi förekommer i relevanta blickriktningar eller synfunktionen inte uppfyller gällande trafikmedicinska krav.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin kan injiceras i den ipsilaterala mediala rectusmuskeln för att tillfälligt minska kontraktion och motverka kontraktur. Behandlingen kan övervägas av skelningsspecialist vid uttalad akut pares eller i anslutning till kirurgi, men rutinmässig användning stöds inte av säker evidens.

En Cochraneöversikt fann låg evidenssäkerhet och ingen säker kliniskt betydelsefull fördel jämfört med observation vid akut abducenspares. Övergående ptos rapporterades hos 9 till 42 procent och vertikal deviation hos 8 till 19 procent i inkluderade studier [6].

Skelningskirurgi

Kirurgi övervägs när:

• paresen varit stabil i vanligen minst 6 månader
• spontan ytterligare förbättring bedöms osannolik
• diplopi kvarstår trots prisma eller prisma inte tolereras
• patienten har besvärande huvudvridning eller kosmetiskt betydande esotropi

Valet av ingrepp beror på kvarvarande funktion i laterala rectusmuskeln och graden av kontraktur i mediala rectusmuskeln.

Vid partiell pares kan recession av mediala rectus kombineras med resektion av laterala rectus. Vid komplett eller nästan komplett pares används ofta transposition av en eller båda vertikala raka ögonmusklerna mot laterala rectus, ibland tillsammans med recession eller botulinumtoxinbehandling av mediala rectus.

Resultaten är varierande och reoperation kan behövas. I en prospektiv studie av kronisk abducenspares uppnådde 39 procent behandlingsframgång efter enbart kirurgi, definierad som frånvaro av diplopi i primärposition och högst 10 prismadioptriers esotropi. Direkta jämförelser mellan behandlingarna begränsades av selektion och små patientgrupper [7]. I en mindre långtidsserie med vertikal muskeltransposition och botulinumtoxin var 59 procent inom 10 prismadioptrier från ortotropi och 73 procent fria från diplopi i primärposition vid slutlig uppföljning [8].

Risker med kirurgi är bland annat överkorrektion, vertikal deviation, torsionsdiplopi, begränsad motilitet och främre segmentischemi. Risken för ischemi måste särskilt beaktas när flera raka ögonmuskler opereras.

Barn

Barn behöver tät uppföljning av synskärpa och fixation eftersom manifest esotropi kan orsaka amblyopi. Ocklusion och refraktionskorrektion ordineras individuellt av barnögonläkare eller ortoptist. Kirurgi aktualiseras först när bakomliggande orsak är utredd och deviationen bedöms vara stabil, om inte särskilda funktionella skäl motiverar tidigare åtgärd.

Uppföljning och prognos

Förmodad mikrovaskulär pares

Patienten bör följas kliniskt inom cirka 6 veckor, tidigare vid osäker diagnos eller uttalade symtom. De flesta mikrovaskulära pareser börjar förbättras inom 6 till 12 veckor och återhämtas inom ungefär 3 månader. I en klinisk serie av förvärvade okulomotoriska pareser hade 85,2 procent åtminstone partiell och 67,6 procent fullständig återhämtning, även om resultaten omfattade pares av kranialnerverna III, IV och VI och flera etiologier [9].

I en långtidsstudie av vaskulopatisk abducenspares återhämtade sig 86 procent fullständigt. Under 2 till 13 års uppföljning fick 31 procent en ny episod av okulomotorisk mononeuropati [10]. Recidiv får därför inte automatiskt tillskrivas samma godartade mekanism, utan kräver en ny klinisk bedömning.

När diagnosen ska omprövas

Genomför eller upprepa bilddiagnostik och etiologisk utredning om:

• paresen förvärras efter debuten
• andra kranialnerver eller neurologiska funktioner påverkas
• papillödem eller synnedsättning tillkommer
• ingen tydlig förbättring ses inom cirka 3 månader
• återhämtningen avstannar och kvarstående bortfall är oförklarat
• paresen recidiverar, särskilt på samma sida

Efter cirka 6 månaders stabilt resttillstånd kan definitiv behandling med permanent prisma eller skelningskirurgi planeras. Uppföljningen bör dokumentera deviation i primärposition, abduktionsförmåga, diplopifält, kompensatorisk huvudställning och patientens funktion i vardagen.

Källor

1. Patel SV m.fl. Incidence, associations, and evaluation of sixth nerve palsy using a population-based method. Ophthalmology 2004. PMID: 15019392
2. Kim HJ m.fl. Etiologic distribution of isolated abducens nerve palsy: Analysis of 807 patients and literature review. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37154347
3. Tamhankar MA, Volpe NJ. Management of acute cranial nerve 3, 4 and 6 palsies: role of neuroimaging. Current Opinion in Ophthalmology 2015. PMID: 26367093
4. Bendszus M m.fl. MRI in isolated sixth nerve palsies. Neuroradiology 2001. PMID: 11594423
5. Hwang JY m.fl. Cranial Nerve Disorders in Children: MR Imaging Findings. Radiographics 2016. PMID: 27399242
6. Rowe FJ, Noonan CP. Botulinum toxin for the treatment of strabismus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28253424
7. Holmes JM m.fl. Initial treatment outcomes in chronic sixth nerve palsy. Journal of AAPOS 2001. PMID: 11753258
8. Leiba H m.fl. Long-term results of vertical rectus muscle transposition and botulinum toxin for sixth nerve palsy. Journal of AAPOS 2010. PMID: 21094068
9. Park UC m.fl. Clinical features and natural history of acquired third, fourth, and sixth cranial nerve palsy. Eye 2008. PMID: 17293794
10. Sanders SK m.fl. Long-term prognosis in patients with vasculopathic sixth nerve palsy. American Journal of Ophthalmology 2002. PMID: 12095812