Simple Disease Activity Index (SDAI) för reumatoid artrit

Klinisk bakgrund

Simple Disease Activity Index (SDAI) fyller ett konkret behov vid reumatoid artrit: att kvantifiera sjukdomsaktivitet i en enda siffra som kan styra behandlingsbeslut inom en treat-to-target-strategi. Utan en sammansatt poäng riskerar läkaren att styras av ett enskilt mått, oftast antalet svullna leder, och att missa hur patientens egen upplevelse och det objektiva inflammationssvar samverkar eller skiljer sig åt. SDAI ger en snabb, additiv skattning som kan räknas ut för hand vid mottagningsbesöket, till skillnad från DAS28 som kräver miniräknare och logaritmtransformationer.

SDAI har en särställning i att ACR och EULAR 2022 formellt har validerat indexet som ett av två indexbaserade remissionskriterier för reumatoid artrit, vid sidan av CDAI [4]. Det gör poängen relevant inte bara för uppföljning utan också som ett formellt målkriterium för remission.

Beräkning av SDAI

$$\text{SDAI} = \text{TJC}$${28} + \text{SJC}{28} + \text{PGA} + \text{EGA} + \text{CRP}

där $\text{TJC}${28}TJC28​ är antal ömma leder (28-ledsstatus), $\text{SJC}${28} är antal svullna leder (28-ledsstatus), $\text{PGA}$ är patientens globalbedömning av sjukdomsaktivitet på 0 till 10 cm visuell analog skala, $\text{EGA}$ är bedömarens (läkarens) globalbedömning av sjukdomsaktivitet på 0 till 10 cm visuell analog skala, och $\text{CRP}$ är C-reaktivt protein i mg/dL (begränsat till maximalt 10 vid poängberäkning). Teoretiskt intervall är 0 till 86.

Alla fem komponenter summeras direkt utan vikter eller transformationer. Detta är en medveten design: poängen ska kunna beräknas omedelbart vid patientbesöket.

Härledningsunderlaget utgörs av en observationskohort om 767 patienter med reumatoid artrit (genomsnittlig sjukdomsduration 8,1 år) samt en oberoende inceptionskohort om 106 patienter med nydebuterad sjukdom (genomsnittlig sjukdomsduration 11,5 veckor), båda vid Medical University of Vienna [1]. I denna studie, publicerad 2005 av Aletaha m.fl., analyserades hur mycket CRP bidrog till SDAI och jämfördes SDAI med den CRP-fria varianten CDAI. Huvudfyndet var att CRP stod för endast 5 procent av SDAI:s varians, medan ledstatus och globalbedömningar bar upp resten. Korrelationen mellan SDAI och CDAI var mycket stark (R = 0,90 till 0,91 i båda kohorterna) [1].

Tolkning i praktiken

SDAI delas in i fyra aktivitetsband. Varje band har en direkt koppling till behandlingsstrategi:

Remissionströskeln $\leq 3{,}3$ är inte vald godtyckligt. I den franska ESPOIR-kohorten (641 patienter som uppfyllde ACR/EULAR-klassifikationskriterier för RA, med tidig sjukdom) validerades SDAI-remission mot prediktivt värde för radiologisk och funktionell stabilitet. Patienter som uppnådde SDAI $\leq 3{,}3$ hade signifikant högre sannolikhet för både oförändrad röntgen och bibehållen låg HAQ över det följande året, jämfört med dem som inte uppnådde remission [2]. SDAI presterade på samma nivå eller bättre än DAS28-baserade remissionsdefinitioner i denna analys [2].

I ACR/EULAR-revisionen 2022, baserad på 2 048 patienter från fyra randomiserade prövningar, bekräftades SDAI-remission som ett av de indexbaserade kriterierna. SDAI hade en positiv likelihood ratio på 3,8 till 4,3 för att predicera goda funktionella och radiologiska utfall, jämförbart med både CDAI och den reviderade Boolean-definitionen [4].

Validering och prestanda

SDAI har validerats i flera oberoende kohorter sedan härledningen. I ESPOIR-kohorten konstaterades att SDAI $\leq 3{,}3$ var en av de starkaste kandidatdefinitionerna för remission vad gäller prediktiv validitet för både radiologisk och funktionell stabilitet [2].

En tysk multicenterstudie (100 RA-patienter, fem reumatologiska centra i Berlin) validerade SDAI med en snabb kvantitativ CRP-mätning (SDAI-Q) mot konventionellt laboratorie-CRP. Alla patienter klassificerades i identiska aktivitetskategorier oavsett CRP-metod. Överenskommelsen mellan SDAI och CDAI i aktivitetskategori var 93 procent med vägd kappa 0,929 [3]. Detta bekräftar att CRP-komponenten sällan flyttar patienten mellan band, men studien påpekar också att en stor registerstudie funnit diskrepanta kategorier mellan SDAI och CDAI hos 12,8 till 20,4 procent av patienterna, vilket tyder på att akutfasreaktanten i vissa fall bidrar mer än vad härledningskohorten antydde [3].

I ACR/EULAR 2022-revisionen förbättrades överenskommelsen mellan den Boolean-baserade remissionsdefinitionen (med höjd PtGA-tröskel till 2 cm) och SDAI-remission till kappa 0,86, jämfört med 0,77 för den ursprungliga Boolean-definitionen [4]. SDAI och CDAI presterade i princip identiskt vad gäller prediktiv validitet [4].

Begränsningar

CRP bidrar marginellt. I härledningskohorten stod CRP för endast 5 procent av SDAI:s varians [1]. Det innebär att en patient med normalt CRP men uttalad ledengagemang kan få samma poäng som om CRP vore obefintligt. För patienter med diskrepans mellan akutfassvar och kliniska ledfynd, exempelvis vid samtidig fibromyalgi eller vid anemi/infektion som påverkar CRP, kan SDAI därför missleda. I dessa lägen bör poängen tolkas tillsammans med separat bedömning av CRP och ledstatus, inte som ensam beslutsgrund.

28-ledsstatus exkluderar fotleder. Den 28-ledade räkningen omfattar inte fotleder och MTP-leder, vilka ofta är engagerade vid reumatoid artrit. En patient med isolerat fotengagemang kan få låg SDAI trots kliniskt relevant sjukdomsaktivitet.

VAS-variabilitet. Både patientens och bedömarens globalbedömning är subjektiva och kan variera mellan besök och bedömare utan att den objektiva sjukdomsaktiviteten förändrats. Patientens globalbedömning är särskilt känslig för smärta, fatigue och comorbiditet, vilket kan hålla poängen över remissionströskeln trots att ledinflammationen är kontrollerad.

Ej för annan artrit. SDAI är utvecklat och validerat enbart för reumatoid artrit. Tröskelvärdena gäller inte för psoriasisartrit, ankyloserande spondylit eller andra inflammatoriska ledsjukdomar.

Källor

1. Aletaha D, Nell VP, Stamm T, m.fl. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther 2005. PMID: 15987481
2. Zhang B, Combe B, Rincheval N, m.fl. Validation of ACR/EULAR definition of remission in rheumatoid arthritis from RA practice: the ESPOIR cohort. Arthritis Res Ther 2012. PMID: 22747951
3. Schally J, Brandt HC, Brandt-Jürgens J, m.fl. Validation of the Simplified Disease Activity Index (SDAI) with a quick quantitative C-reactive protein assay (SDAI-Q) in patients with rheumatoid arthritis: a prospective multicenter cross-sectional study. Ther Adv Musculoskelet Dis 2022. PMID: 36003590
4. Studenic P, Aletaha D, de Wit M, m.fl. American College of Rheumatology/EULAR Remission Criteria for Rheumatoid Arthritis: 2022 Revision. Arthritis Rheumatol 2023. PMID: 36274193