ROSE-regeln (riskstratifiering av synkope på akuten)

Klinisk bakgrund

Synkope är ett vanligt tillstånd på akuten och leder till 1 till 6 procent av alla sjukhusinläggningar. Beslutet om inläggning eller hemgång är svårt eftersom den kliniska bilden ofta är normal när patienten anländer, och den bakomliggande orsken kan vara allt från benign vasovagal synkope till livshotande arytmi eller hjärtinfarkt. Befintliga instrument som San Francisco Syncope Rule och OESIL-poängen visade brister i pilotstudien: San Francisco-regeln hade god sensitivitet men på bekostnad av en hög inläggningsfrekvens, medan OESIL-poängen inte var tillräckligt sensitiv för att säkert kunna identifiera patienter som kan skickas hem [2]. ROSE-regeln utvecklades för att erbjuda ett instrument med hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde, så att lågriskpatienter kan identifieras med säkerhet och onödiga inläggningar minskas.

Beräkning av ROSE-regeln

ROSE-regeln är en binär riskregel med sju kriterier, där något enskilt kriterium som uppfylls klassar patienten som hög risk. Akronymen BRACES sammanfattar kriterierna:

$$\text{Hög risk} = \begin{cases} 1 & \text{om något av följande föreligger} \ 0 & \text{om inget kriterium föreligger} \end{cases}$$

De sju kriterierna är:

Regeln härleddes i en prospektiv, observationsstudie vid Royal Infirmary of Edinburgh, Storbritannien [1]. Studien omfattade vuxna patienter som sökte akuten för synkope. En härledningskohort på 550 patienter användes för att identifiera oberoende prediktorer för allvarligt utfall eller död av alla orsaker inom en månad. Utfallet inträffade hos 40 patienter (7,3 procent) i härledningskohorten. De oberoende prediktorerna med starkast samband var positivt ockult blod i rektum (OR 13,2), BNP $\geq 300$ pg/mL (OR 7,3), hemoglobin $\leq 90$ g/L (OR 6,7), syrgassaturation $\leq 94$ procent (OR 3,0) och Q-våg på EKG (OR 2,8). Därefter testades regeln i en intern valideringskohort om ytterligare 550 patienter, där utfallet inträffade hos 39 patienter (7,1 procent).

Tolkning i praktiken

ROSE-regeln har endast två utfall, vilket gör tolningen okomplicerad:

Regeln är konstruerad för att maximera sensitivitet och negativt prediktivt värde. Syftet är alltså i första hand att säkert identifiera patienter som inte behöver inläggning, snarare än att exakt kvantifiera risken hos dem som klassas som hög risk. BNP var den enskilt viktigaste prediktorn: i valideringskohorten stod förhöjt BNP för 36 procent av alla allvarliga kardiovaskulära händelser och 89 procent av dödsfallen [1]. Ett förhöjt BNP bör därför föranleda särskild vaksamhet även när inget annat kriterium är uppfyllt.

Validering och prestanda

I den interna valideringskohorten uppvisade ROSE-regeln en sensitivitet på 87,2 procent, en specificitet på 65,5 procent och ett negativt prediktivt värde på 98,5 procent [1]. Det höga negativa prediktiva värdet är regelnens styrka: få patienter som klassas som låg risk får ett allvarligt utfall.

En prospektiv kohortstudie från 2016 med 159 synkopepatienter vid två amerikanska sjukhus stödde BNP:s centrala roll i regeln [3]. Patienter med BNP över 250 pg/mL hade en 8,8-faldig ökad risk för allvarligt utfall inom en månad (OR 8,8, 95 procent CI 3,3 till 23,8), en 14,8-faldig ökad risk för hjärtinfarkt och en 4,5-faldig ökad risk för livshotande arytmi. Författarna drog slutsatsen att BNP-mätning i kombination med ROSE-regeln kan förbättra riskstratifieringen jämfört med klinisk bedömning enbart.

I en geriatrik population presterade regeln dock betydligt sämre. En retrospektiv studie från 2023 omfattande 350 patienter 65 år eller äldre fann att ROSE-regeln hade en sensitivitet på endast 19 procent för utfall inom 48 timmar och 55 procent för utfall inom 30 dagar [4]. Detta var lägst av alla fyra testade regler (CSRS, EGSYS, SFSR och ROSE). Canadian Syncope Risk Score presterade bäst med en AUC på 0,73 vid 48 timmar och 0,75 vid 30 dagar. Samtliga regler presterade suboptimalt i den äldre populationen, vilket tyder på att ROSE-regeln inte kan överföras okritiskt till geriatriska patienter.

Stora externa valideringsstudier på vuxna blandade populationer saknas i litteraturen. Härledningsstudien var enkentrisk, och de få publicerade studierna som utvärderat regeln har varit små eller retrospektiva.

Begränsningar

ROSE-regeln har flera viktiga begränsningar:

Gäller inte för geriatriska patienter. I populationen 65 år och äldre sjunker sensitiveten dramatiskt, och regeln missar en stor andel patienter med allvarligt utfall [4]. För äldre patienter bör andra instrument eller en mer conservativ inläggningsstrategi övervägas.

Enkentrisk härledning. Regeln togs fram vid ett enda brittiskt sjukhus, och extern validering i andra populationer och sjukvårdssystem saknas i större prospektiva studier.

BNP kräver laboratorieanalys. BNP är den enskilt viktigaste prediktorn i regeln, men analysen är inte alltid tillgänglig dygnet runt på alla akutmottagningar. Utan BNP förlorar regeln en betydande del av sin prediktiva förmåga.

Rektalundersökning. Kriteriet positivt ockult blod förutsätter att en rektalundersökning utförs, vilket inte är rutin vid alla synkoputredningar. Uteblir undersökningen kan kriteriet inte bedömas, vilket i praktiken sänker reglens sensitivitet.

Regeln kvantifierar inte risk. Till skillnad från poängbaserade instrument ger ROSE-regeln endast ett binärt utfall. Patienter med flera positiva kriterier kan inte förväntas ha högre risk än de med ett enda kriterium enligt regeln, även om en sådan trend är kliniskt sannolik.

Bradykardi och bröstsmärta. Dessa två kriterier ingår i regeln men var inte oberoende prediktorer i multivariat analys i härledningskohorten [1]. De inkluderades sannolikt baserat på klinisk relevans. Deras bidrag till reglens prestanda är mindre väl dokumenterat.

Källor

1. Reed MJ m.fl. The ROSE (risk stratification of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 20170806
2. Reed MJ m.fl. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007. PMID: 17384381
3. Isbitan A m.fl. Utility of brain natriuretic peptide assay as a predictor of short term outcomes in patients presenting with syncope to the emergency department. Cardiovasc Diagn Ther 2016. PMID: 27280086
4. Kiradoh SA m.fl. Predicting short-term adverse outcomes in the geriatric population presenting with syncope: a comparison of existing syncope rules and beyond. J Geriatr Cardiol 2023. PMID: 36875169