Revised Cardiac Risk Index (RCRI) för preoperativ risk

Klinisk bakgrund

Revised Cardiac Risk Index (RCRI) konstruerades för att inför elektiv icke-kardiell kirurgi särskilja patienter med så låg kardiell risk att ytterligare preoperativ utredning inte tillför något, från dem där risken är förhöjd och där ytterligare åtgärder kan vara motiverade. Instrumentet ersatte tidigare mer komplexa index och blev snabbt dominerande eftersom det bygger på sex variabler som alla finns tillgängliga i anamnes och basal labb, utan krav på bilddiagnostik eller stresstest.

Beslutet instrumentet tjänar är i praktiken tvådelat: om patienten kan opereras utan särskild kardiell utredning, och om perioperativ handläggning behöver intensifieras med avseende på övervakning, betablockad eller annan optimering. RCRI ger inte svaret på vilken specifik åtgärd som ska vidtas, men det ger en struktur för när frågan ska ställas.

Beräkning av Revised Cardiac Risk Index

RCRI är en summa av sex binära riskmarkörer, var och en ger 0 eller 1 poäng:

$$\text{RCRI} = \text{Högriskkirurgi} + \text{Ischemisk hjärtsjukdom} + \text{Hjärtsvikt} + \text{Cerebrovaskulär sjukdom} + \text{Insulinbehandlad diabetes} + \text{Kreatinin} > 2{,}0,\text{mg/dL}$$

Variablerna definieras som:

• Högriskkirurgi: intraperitoneal, intratorakal eller suprainguinal kärlkirurgi
• Anamnes på ischemisk hjärtsjukdom: tidigare hjärtinfarkt, ansträngningsangina, genomgången PCI eller kranskärlskirurgi
• Anamnes på hjärtsvikt: tidigare dekompensation eller känd vänsterkammardysfunktion
• Anamnes på cerebrovaskulär sjukdom: stroke eller TIA
• Insulinbehandlad diabetes mellitus: endast patienter som behandlas med insulin, inte enbart perorala antidiabetika
• Preoperativt kreatinin >2,0 mg/dL (177 µmol/L): en fast tröskel, inte relaterad till ålder, kön eller beräknad glomerulär filtrationshastighet

Poängen översätts till fyra riskklasser: 0 poäng = klass I, 1 poäng = klass II, 2 poäng = klass III, 3 eller fler poäng = klass IV.

Härledningsstudien utfördes vid Brigham and Women's Hospital, en amerikansk tertiary-care-universitetsklinik [1]. Totalt 4315 patienter ≥50 år som genomgick elektiv större icke-kardiell kirurgi inkluderades. Kohorten delades i en härledningsgrupp på 2893 patienter och en prospektiv valideringsgrupp på 1422 patienter. Det primära utfallet var allvarliga kardiella komplikationer under sjukhusvistelsen, definierat som hjärtinfarkt, hjärtsvikt med pulmonellt ödem, ventrikulär takykardi eller hjärtstillestånd, och hjärtdöd. I härledningskohorten inträffade 56 allvarliga kardiella komplikationer (2 %). De sex variablerna identifierades genom multivariat logistisk regression och utgjorde den slutgiltiga modellen.

Komplikationsfrekvenserna i valideringskohorten var 0,4 %, 0,9 %, 7 % respektive 11 % för klass I till IV, vilket är de siffror kalkylatorn bygger på. I härledningskohorten var motsvarande siffror 0,5 %, 1,3 %, 4 % och 9 % [1].

Tolkning i praktiken

RCRI:s huvudvärde ligger i dess förmåga att identifiera lågriskpatienter. En patient i klass I har en absolut risk under 1 % och behöver normalt ingen särskild kardiell utredning utöver basal preoperativ bedömning. Det är detta instrumentet gör bäst, och det är den situation där poängen har störst klinisk nytta.

För klass III och IV är poängen inte tillräcklig som ensam beslutsgrund. Här ska den snarare ses som en signal att gå vidare med kompletterande bedömning. Tillägget av preoperativa biomarkörer, särskilt NT-proBNP och troponin, har visats förbättra diskriminationen betydligt (se Validering och prestanda).

Validering och prestanda

En Cochrane-systematisk översikt från 2021 identifierade 107 artiklar där RCRI validerats externt, jämförts med andra modeller eller kompletterats med biomarkörer [2]. Översikten fann att ingen annan prediktionsmodell presterade bättre än RCRI för att förutsäga allvarliga kardiella händelser (MACE) som sammansatt utfall. Däremot överträffades RCRI av ACS-NSQIP-MICA för att förutsäga hjärtinfarkt och hjärtstillestånd separat (median delta c-statistik 0,11) och av ACS-NSQIP-SRS för att förutsäga all-cause-dödlighet (median delta c-statistik 0,15) [2]. Dessa skillnader gäller alltså specifika delfall, inte det sammansatta utfall RCRI ursprungligen designades för.

Diskriminationen förbättrades när biomarkärer lades till RCRI. Tillägg av NT-proBNP gav en median delta c-statistik på 0,08, troponin 0,14 och kombinationen av båda 0,12 [2]. BNP och NT-proBNP ensamma, utan RCRI, uppvisade i vissa studier till och med högre diskrimination än RCRI för MACE (median delta c-statistik 0,15 respektive 0,12 i favör av biomarkören) [2]. Kalibrering rapporterades dock sällan, vilket gör det svårt att bedöma om de absoluta riskprocenterna stämmer i nya populationer.

I en extern validering hos 870 patienter ≥45 år som genomgick icke-kardiell kärlkirurgi, med systematisk mätning av högkänsligt troponin T perioperativt, var c-statistiken för RCRI 0,60 (95 % konfidensintervall 0,54 till 0,65) [3]. I denna population, där komplikationsfrekvensen var 8,7 %, underskattade RCRI den predicerade risken systematiskt (P<0,001 i kalibreringsbälten) [3]. Studien använde modern hjärtinfarktdiagnostik enligt Third Universal Definition med troponinmätning, vilket fångar fler komplikationer än de metoder som gällde när RCRI härleddes 1999. Detta kan delvis förklara varför modellen underskattar risken i moderna kohorter.

En svensk multicenterstudie vid sju sjukhus inkluderade 1291 patienter ≥50 år som genomgick elektiv större icke-kardiell kirurgi [4]. Studien visade att en perioperativ ökning av högkänsligt troponin T med ≥14 ng/L över baslinjevärdet identifierade akut perioperativ myokardskada och gav ett nettointyg över RCRI för att förutsäga död och allvarliga kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser inom 30 dagar [4]. Studien understryker att RCRI ensamt inte fångar upp den andel patienter som utvecklar myokardskada utan att ha förhöjd poäng preoperativt.

Begränsningar

RCRI härleddes och validerades för patienter som genomgick elektiv större icke-kardiell kirurgi vid en enda amerikansk universitetsklinik. Det gäller inte för akutkirurgi, där patienterna är högrisk oavsett poäng, och det gäller inte för mindre ingrepp under lokalbedövning eller polikliniska procedurer.

Några specifika fallgropar:

• Kärlkirurgi: RCRI presterar sämre i kärlkirurgiska kohorter än i den blandade ursprungspopulationen [3]. Kärlpatienter har högre basrisk och modellen tenderar att underskatta.
• Njurvariabeln: Tröskeln kreatinin >2,0 mg/dL är en fast gräns som inte tar hänsyn till ålder, kön eller kroppsmassa. Beräknad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) anses idag vara en mer korrekt måttstock, och en VISION-studie planerade att uppdatera njurkomponenten till eGFR beräknat med CKD-Epi-ekvationen [5]. Kalkylatorn använder dock fortfarande den ursprungliga kreatinintröskeln.
• Modern hjärtinfarktdiagnostik: När RCRI togs fram 1999 definierades perioperativ hjärtinfarkt med CK-MB och EKG. Med högkänsliga troponinassay och Third Universal Definition identifieras fler och mindre komplikationer, vilket gör att RCRI:s predicerade risker systematiskt underskattar i moderna kohorter [3].
• Statisk bedömning: RCRI mäter riskfaktorer vid en tidpunkt. En patient vars poäng är låg i dag kan ha förhöjd risk vid operationen om tillståndet förändras, exempelvis vid nytillkommen hjärtsvikt eller försämrad njurfunktion.
• Inga biomarkörer: RCRI inkluderar varken natriuretiska peptider eller troponin, trots att dessa visat sig tillföra betydande prognostisk information utöver poängen [2, 4].

Svensk kontext

Den svenska multicenterstudien av Chew m.fl. [4] visade att perioperativ troponinövervakning identifierade patienter med myokardskada som RCRI missade, och att biomarkören tillförde nettointyg utöver poängen. Detta talar för att svensk praxis vid högriskkirurgi, särskilt för patienter i RCRI klass III och IV, bör inkludera perioperativ troponinmätning som komplement till den preoperativa riskpoängen. ESC:s riktlinjer från 2022 rekommenderar generellt övervägande av biomarkörer vid högriskpatienter, men riktlinjens detaljer kring RCRI kunde inte utläsas ur tillgängligt material [6].

Källor

1. Lee TH m.fl. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999. PMID: 10477528
2. Vernooij LM m.fl. The comparative and added prognostic value of biomarkers to the Revised Cardiac Risk Index for preoperative prediction of major adverse cardiac events and all-cause mortality in patients who undergo noncardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID: 34931303
3. Fronczek J m.fl. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest calculator in noncardiac vascular surgery. Br J Anaesth. 2019. PMID: 31256916
4. Chew MS m.fl. Identification of myocardial injury using perioperative troponin surveillance in major noncardiac surgery and net benefit over the Revised Cardiac Risk Index. Br J Anaesth. 2022. PMID: 34857357
5. Roshanov PS m.fl. External validation of the Revised Cardiac Risk Index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study. BMJ Open. 2017. PMID: 28069624
6. Halvorsen S m.fl. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022. PMID: 36017553