ACR/EULAR 2012 klassifikationskriterier för polymyalgia rheumatica

Klinisk bakgrund

Polymyalgia rheumatica (PMR) saknar specifika diagnostiska markörer, och kliniska tecken överlappar med sent debuterande reumatoid artrit, axelledsskador, fibromyalgi och infektioner. Behovet av ett klassifikationsinstrument uppstod inte ur diagnostisk osäkerhet i enskilda fall utan ur kravet på enhetliga inklusionskriterier för forskningskohorter och kliniska prövningar. Tidigare kriterier, som Bird-kriterierna från 1979 och Chuang-kriterierna från 1982, var baserade på retrospektiva serier och saknade prospektiv validering [1].

ACR/EULAR 2012 klassifikationskriterier för polymyalgia rheumatica togs fram i en prospektiv kohortstudie med 125 patienter med PMR och 169 jämförelsepatienter med tillstånd som liknade PMR, rekryterade från 21 reumatologiska kliniker i tio europeiska länder och USA [1]. Syftet var att skilja PMR från andra tillstånd som presenterar sig med nytillkommen bilateral axelsmärta hos personer 50 år eller äldre, i synnerhet axelledssjukdomar och reumatoid artrit.

Ett viktigt beslut i utvecklingsarbetet var att kortikosteroidsvar inte inkluderades som poänggivande kriterium. Svaret på prednison 15 mg definierades som minst 75 procent global förbättring av kliniska och laboratoriemässiga parametrar inom sju dagar, och användes för att verifiera klassifikationen vid uppföljning till vecka 26, men inte som ett kriterium vid inklusion [1]. Anledningen är att klassifikationskriterier ska kunna tillämpas före behandlingsstart, för att möjliggöra enrolering i kliniska prövningar.

Beräkning av ACR/EULAR 2012 klassifikationskriterier

Tre obligatoriska inklusionskriterier måste vara uppfyllda: ålder 50 år eller äldre, nytillkommen bilateral axelvärk och avvikande CRP och/eller SR. Dessa ger inga poäng men utgör förutsättningen för att poängsättningen ska vara giltig.

Därefter tilldelas poäng enligt:

$$\text{Poäng} = 2 \times \text{morgonstelhet}_{>45,\text{min}} + 1 \times \text{höftsmärta/begränsad inåtrotation} + 2 \times \text{frånvaro av RF/anti-CCP} + 1 \times \text{frånvaro av perifer ledsmärta}$$

Maximal poäng är 6. Ett resultat på 4 eller högre stödjer klassifikation av PMR [1].

En utökad variant med ultraljudsbedömning av axlar och höfter kan addera upp till 2 extra poäng (maximalt 8), med ett gränsvärde på 5. Ultraljudsfynden som poängsätts är bilateral bursitis subacromialis/subdeltoidea och/eller tenosynovit, synovit i glenohumeralleden, samt bilateral bursitis trochanterica och/eller synovit i höftled. Med ultraljuds tillägg var sensibilitet 66 procent och specificitet 81 procent vid gränsvärdet 5 [1].

Härledningskohorten utgjordes av patienter med nytillkommen bilateral axelsmärta som inte behandlats med kortikosteroider inom de senaste 12 veckorna. Jämförelsegruppen omfattade tillstånd typiska för den differentiella diagnosen vid PMR: nydebuterad reumatoid artrit, bindvävssjukdomar, bilaterala axelproblemen som rupturerad rotatorkuff och frusen axel, glenohumeral artros, fibromyalgi och generaliserad artros. Guldstandarden för PMR-diagnos var den kliniska bedömningen vid presentation som bibehölls utan alternativ diagnos vid uppföljning vecka 26 [1].

Tolkning i praktiken

Poäng ≥4 stödjer klassifikation av PMR i en patient som uppfyller de tre obligatoriska inklusionskriterierna. I praktiken innebär det en patient över 50 år med nytillkommen bilateral axelsmärta, förhöjt CRP och/eller SR, där fynden morgonstelhet över 45 minuter och frånvaro av RF/anti-CCP ensamma ger 4 poäng och därmed stöder klassifikation.

Det är centralt att skilja mellan klassifikation och diagnos. Ett värde under 4 utesluter inte PMR hos en enskild patient och ett värde över 4 bekräftar inte diagnosen utan vidare handläggning. I kliniskt arbete kvarstår kravet på noggrant övervägande av alternativa diagnoser, uppföljning och i många fall ett behandlingsförsök med lågdos kortikosteroid för att bedöma svareffekt [1,4].

EULAR/ACR-rekommendationerna för PMR från 2015 anger initial glukokortikoiddos till 12,5–25 mg prednisolon dagligen, med snarast möjlig nedtrappning [4]. Låg poäng eller osäker diagnos bör leda till fortsatt utredning snarare än till prövning av kortikosteroid innan alternativen är utredda.

Validering och prestanda

I härledningskohorten hade poäng ≥4 (utan ultraljud) en sensibilitet på 68 procent och en specificitet på 78 procent för att skilja PMR från samtliga jämförelsepatienter [1]. Specificiteten var högre mot axeljukdomar (88 procent) men lägre mot reumatoid artrit (65 procent), vilket återspeglar den kliniska svårigheten att skilja sent debuterande RA med proximal smärta från PMR [1].

I en dansk och nederländsk valideringskohort med behandlingsnaiva patienter misstänkta för PMR (93 PMR och 48 icke-PMR i två kohorter) presterade ACR/EULAR-kriterierna med en sensibilitet och specificitet på 78 respektive 70 procent i den första kohorten och 92 respektive 76 procent i den andra [3]. Den lägre specificiteten bekräftar härledningsdata och illustrerar att kriterierna särskilt har svårt att skilja PMR från RA och andra inflammatoriska ledsjukdomar med proximal debut.

I en japansk extern kohort (60 patienter med PMR och 60 matchade RA-patienter) klassificerades 87 procent av patienterna med säker PMR korrekt av ACR/EULAR-kriterierna, men även 20 procent av RA-patienterna fick en poäng som stödde PMR, vilket återspeglar den låga specificiteten mot RA [2]. Samma studie fann att ultraljud av knä och axel, med bedömning av bilateral tenosynovit och tendonit/ligamentinflammation, förbättrade diskrimineringsförmågan jämfört med de ursprungliga ultraljudskriterierna [2].

När FDG-PET/CT kombinerades med ACR/EULAR-kriterierna ökade specificiteten till 81–82 procent i valideringskohorterna, men kriterierna i renodlad klinisk form presterade fortfarande sämre än klinisk samlad bedömning av erfaren reumatolog, som nådde 94 procent sensibilitet och 82 procent specificitet i den första kohorten [3].

Begränsningar

ACR/EULAR 2012 klassifikationskriterier är uttryckligen ett provisoriskt klassifikationsverktyg för forskningskohorter och inte ett diagnostiskt instrument för enskilda patienter [1]. Det är den vanligaste felanvändningen i klinisk praxis: att tolka ett värde under tröskeln som uteslutande av PMR eller ett värde över tröskeln som diagnostisk bekräftelse.

Specificiteten mot reumatoid artrit är låg (65 procent i härledningskohorten) [1]. RF och anti-CCP kan vara negativa vid sent debuterande RA, och proximal smärta kan dominera. En patient kan därför uppfylla kriterierna för PMR och ändå ha RA. Å andra sidan kan patienter med PMR ha positiv RF eller anti-CCP som tillfälligt fynd, vilket i kriterierna reducerar poängen.

Patienter med normalt CRP och SR uppfyller inte de obligatoriska inklusionskriterierna och kan därför inte klassificeras med instrumentet, trots att PMR med normala inflammationsmarkörer förekommer i en mindre andel av fallen [1].

Giant cell arteritis (GCA) associeras med PMR hos 10–30 procent av patienterna [1]. Patienter med klinisk misstanke om GCA exkluderades från PMR-kohorten i härledningsstudien och utgjorde del av jämförelsegruppen, eftersom de kräver annan dosering av kortikosteroider. Kriterierna ska inte användas för att bedöma risk för GCA.

Kortikosteroidsvar ingår inte i poängen. Det var ett medvetet val för att kriterierna ska kunna tillämpas före behandlingsstart, men det innebär också att kriterierna saknar det som många kliniker upplever som den starkaste enskilda ledtråden vid PMR.

Ultraljudstillägget kräver utbildad ultraljudsutförare och standardiserad bedömning. I den ursprungliga studien förbättrade ultraljud måttligt prestandan, och den kliniska nyttan i rutinsjukvård har ifrågasatts [1,2]. Senare studier har visat att bedömning av knäleden kan ge bättre tilläggsvärde än höftbedömning, men detta har inte implementerats i de officiella kriterierna [2].

Källor

1. Dasgupta B m.fl. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012;71(4):484–92. PMID: 22388996
2. Kobayashi K m.fl. Ultrasound of shoulder and knee improves the accuracy of the 2012 EULAR/ACR provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford). 2022;61(3):1185–94. PMID: 34164671
3. Nielsen AW m.fl. Improved diagnostic accuracy for polymyalgia rheumatica using FDG-PET/CT with clinical diagnosis or 2012 ACR/EULAR classification criteria. Rheumatology (Oxford). 2025;64(4):2050–58. PMID: 39058504
4. Dejaco C m.fl. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1799–807. PMID: 26359488