LACE-index för återinläggning

Klinisk bakgrund

Återinläggningar inom 30 dagar efter utskrivning från slutenvård är vanliga, kostsamma och ofta potentiellt förebyggbara. För att kunna erbjuda riktat utskrivningsstöd till rätt patienter behövs ett instrument som kvantifierar risken tidigt, gärna redan vid inskrivning eller senast vid utskrivning. LACE-index för återinläggning konstruerades just för detta syfte: att identifiera patienter med förhöjd risk för död eller icke-planerad återinläggning inom 30 dagar efter utskrivning till hemmet, så att resurser för tidig uppföljning, telefonkontakt eller förstärkt vårdplan kan sättas in där de har störst förväntad nytta.

Beslutet är svårt utan ett strukturerat mått eftersom klinisk intuition om vem som kommer att återinläggas ofta är bristfällig. Samtidigt är konsekvensen av felklassificering konkret: patienter som identifieras som lågriskpatienter men som i verkligheten löper hög risk går miste om utskrivningsstöd, medan överbehandling av lågriskpatienter belastar vårdkedjan i onöd.

Beräkning av LACE

LACE-index för återinläggning är summan av fyra komponenter som samtliga är kända vid utskrivningstillfället:

$$\text{LACE} = L + A + C + E$$

där:

• $L$ = Vårdtid (längden på indexinläggningen): <1 dygn ger 0 poäng, 1 dygn ger 1, 2 dygn ger 2, 3 dygn ger 3, 4–6 dygn ger 4, 7–13 dygn ger 5, ≥14 dygn ger 7.
• $A$ = Akut (oplanerad) inläggning: Nej ger 0 poäng, Ja ger 3.
• $C$ = Charlson Comorbidity Index-poäng: 0 ger 0 poäng, 1 ger 1, 2 ger 2, 3 ger 3, ≥4 ger 5 (takgrening vid 5).
• $E$ = Akutmottagningsbesök under föregående 6 månader: 0 besök ger 0 poäng, 1 ger 1, 2 ger 2, 3 ger 3, ≥4 ger 4.

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 19.

Härledningskohorten utgjordes av 4 812 medicinska och kirurgiska patienter som skrevs ut till hemmet från 11 sjukhus i Ontario, Kanada [1]. Studien använde ett split-sample-format där hälften av kohorten användes för att härleda modellen och den andra hälften för intern validering. Sammantaget hade 8,0 % av patienterna dött eller blivit oplanerat återinlagda inom 30 dagar. Den sammansatta utfallsrisken spände från 2,0 % vid poäng 0 till 43,7 % vid poäng 19. Modellen externvaliderades dessutom på administrativa data från en randomiserad urvalsmängd av 1 000 000 personer i Ontario som skrivits ut från sjukhus under 2004–2008 [1].

Tolkning i praktiken

LACE ger en kontinuerlig riskuppskattning där högre poäng motsvarar högre sannolikhet för död eller icke-planerad återinläggning inom 30 dagar. I den ursprungliga härledningen var den förväntade risken cirka 2 % vid poäng 0 och steg successivt till nästan 44 % vid poäng 19 [1]. En poäng på ≥10 har i flera studier anförts som tröskel för hög risk [3], men det saknas en universellt validerad gräns för när utskrivningsstöd ska aktiveras; tröskeln bör sättas utifrån lokal resursnivå och populationens basrisk.

Eftersom indexet inte är ett diagnostiskt test utan en riskkvantifierare bör poängen aldrig ensam avgöra handläggningen. Den ska kombineras med klinisk bedömning av patientens sociala situation, kognitiva funktion och tillgång till stöd i hemmet.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppvisade LACE en c-statistik på 0,684 och god kalibrering (Hosmer–Lemeshow p = 0,59) [1]. En systematisk översikt och metaanalys från 2022 som inkluderade 16 studier med varierande populationer fann att c-statistiken spände från 0,55 till 0,81 över studierna, med en poolad relativ risk för återinläggning på 0,20 (95 % KI 0,12–0,34) för patienter med hög LACE-poäng jämfört med låg [3]. Översikten fann att indexet presterade bäst vid kardiovaskulära och pulmonella sjukdomar och sämre vid neurologiska tillstånd.

Extern validering har dock visat mycket varierande resultat. I en schweizisk kohort av 15 639 medicinska inneliggande patienter vid ett tertiärt sjukhus presterade LACE med en AUC på 0,53 (95 % KI 0,50–0,56), vilket är i praktiken på nivå med slumpmässigt gissande [2]. Kalibreringen var också dålig med systematisk överprediktion av händelser. I samma studie presterade konkurrerande score som HOSPITAL (AUC 0,73) och PARA (AUC 0,72) avsevärt bättre [2]. En annan schweizisk validitetsstudie av LACE+, en utvidgad variant av LACE med tillägg av en kohortspecifik variabel, fann AUC 0,703 (95 % KI 0,687–0,719) men rapporterade samtidigt att kalibreringen var bristfällig med tendens till underskattning vid höga riskvärden [4]. Det är viktigt att skilja LACE från LACE+; den senare är ett annat instrument med annan härledning och ska inte likställas med originalet.

Den stora spridningen i prestanda mellan studier återspeglar skillnader i population, sjukhuskultur, basrisk för återinläggning och definitioner av utfallet. I populationer med låg basrisk och låg andel akuta inläggningar verkar LACE diskriminera sämre.

Begränsningar

LACE-index för återinläggning har flera viktiga begränsningar:

Variablerna är grova. Vårdtid är ett grovt mått på sjukdomssvårighetsgrad och kan förskjutas av logistiska faktorer som tillgång till platser för vidare vård eller hemtjänst. Charlson Comorbidity Index fångar samsjuklighet men inte funktionsstatus eller kognitiv svikt, vilka är starka riskfaktorer för återinläggning. Akutmottagningsbesök speglar både patientens hälsa och tillgängligheten i det lokala vårdsystemet.

Inga sociala variabler. Indexet inkluderar inte sociala determinanter som boendesituation, kognitiv funktion, läkemedelsföljsamhet eller språkbarriärer, vilka i flera studier varit minst lika förutsägande som medicinska variabler.

Dålig diskrimination i vissa populationer. Som nämnts ovan presterade LACE inte bättre än slumpen i en stor schweizisk kohort av medicinska patienter [2]. Detta indikerar att indexet inte transporteras väl till alla populationer och bör valideras lokalt innan det införs i klinisk rutin.

Ingen effekt på utfall visad. Härledningsstudien konstaterar uttryckligen att ytterligare forskning krävs för att avgöra om riskkvantifiering med LACE faktiskt ändrar patienthandläggning eller utfall [1]. Få interventionsstudier har visat att behandling baserad på LACE-poäng leder till minskad återinläggningsfrekvens.

Hög poäng betyder inte alltid att återinläggning är förebyggbar. Indexet kvantifierar risken men säger ingenting om huruften en återinläggning går att förhindra med tillgängliga åtgärder.

Källor

1. van Walraven C, Dhalla IA, Bell C m.fl. Derivation and validation of an index to predict early death or unplanned readmission after discharge from hospital to the community. CMAJ. 2010;182(6):551–7. PMID: 20194559
2. Struja T, Baechli C, Koch D m.fl. What Are They Worth? Six 30-Day Readmission Risk Scores for Medical Inpatients Externally Validated in a Swiss Cohort. J Gen Intern Med. 2020;35(7):2017–24. PMID: 31965531
3. Rajaguru V, Han W, Kim TH m.fl. LACE Index to Predict the High Risk of 30-Day Readmission: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med. 2022;12(4):545. PMID: 35455661
4. Hwang AB, Schuepfer G, Pietrini M m.fl. External validation of EPIC's Risk of Unplanned Readmission model, the LACE+ index and SQLape as predictors of unplanned hospital readmissions. PLoS One. 2021;16(11):e0258338. PMID: 34767558