Endotrakealtub (ETT): djup och tidalvolym

Klinisk bakgrund

Vid mekanisk ventilation är två beslut centrala redan vid intubationen: hur djupt tuben ska föras in och vilken tidalvolym som ska ställas in. Båda besluten är tidskritiska och fattas ofta i kaotiska miljöer där patientens faktiska kroppsvikt kan vara okänd eller missvisande.

Instickdjupet för en oral endotrakealtub måste balanseras mellan två risker. För djup placering leder till endobronkial intubation, vanligen i höger huvudbronk, med atelektaser i den oventilerade lungan och barotrauma i den ventilerade som följd. För ytlig placering riskerar kuff att ligga i struphuvudet, vilket kan ge stämbandsskada och inkomplett tätning. Ett längdbaserat formelvärde ger en systematisk utgångspunkt som minskar beroendet av auskultation, som är opålitlig särskilt i bullriga miljöer [2].

Tidalvolymen vid lungskyddande ventilation ska doseras efter idealvikt (predicted body weight), inte efter aktuell kroppsvikt. Detta beror på att lungvolymen korrelerar med längd och kön, inte med kroppsmassa. Hos överviktiga patienter skulle dosering efter faktisk vikt ge skadligt höga tidalvolymer [3]. Den praxis som kalkylatorn bygger på, 6 till 8 mL/kg idealvikt, härstammar från ARDS Network-studien från 2000, som visade att låg tidalvolym (6 mL/kg idealvikt) jämfört med traditionell (12 mL/kg) minskade dödligheten från 39,8 till 31,0 procent hos patienter med akut lungskada och ARDS [1].

Beräkning av endotrakealtubens djup och tidalvolym

Kalkylatorn räknar ut två värden utifrån patientens kön och längd: idealvikt enligt Devine och oralt instickdjup enligt Chula-formeln.

Idealvikt (Devine):

$$\text{Idealvikt (man)} = 50 + 2{,}3 \times (\text{längd}_{\text{tum}} - 60)$$

$$\text{Idealvikt (kvinna)} = 45{,}5 + 2{,}3 \times (\text{längd}_{\text{tum}} - 60)$$

där längd anges i tum (1 tum = 2,54 cm). Devine-formeln publicerades 1974 och har blivit den mest använda metoden för att uppskatta idealvikt vid dosering av lungskyddande ventilation. Den bygger på empiriska data över relationen mellan längd och idealkroppsvikt och användes i ARDS Network-studien under benämningen "predicted body weight" [1].

Tidalvolym:

$$V_T = 6\text{--}8 ;\text{mL/kg idealvikt}$$

Nedre delen av intervallet (6 mL/kg) rekommenderas vid etablerad ARDS. Vid mindre svår lungskada eller perioperativ ventilation kan upp till 8 mL/kg vara lämpligt. Platttrycket bör hållas under 30 cm H₂O oavsett vald tidalvolym inom intervallet [1].

Oralt ETT-djup:

$$\text{ETT-djup (cm)} = 0{,}1 \times \text{längd (cm)} + 4$$

Denna formel, kallad Chula-formeln, härleddes i en prospektiv studie på 100 thailändska vuxna patienter som intuberades under generellanestesi [4]. Tubens kuff placerades 2 cm under stämläpparna och tubspetsens avstånd till carina mättes med flexibelt bronkoskop. Avståndet från stämläpparna till carina korrelerade med patientens längd (Pearson r = 0,557, p < 0,05) men inte med kön. Formeln anger avståndet från övre höger hörntand till den punkt där tubspetsen ligger 2 cm ovanför carina.

Tolkning i praktiken

För en 180 cm lång man ger formeln ETT-djupet 22 cm och idealvikten cirka 75 kg, vilket motsvarar en tidalvolym på 450 till 600 mL. För en 165 cm lång kvinna blir ETT-djupet 20,5 cm och idealvikten cirka 57 kg, vilket ger 342 till 456 mL.

Det beräknade ETT-djupet är en utgångspunkt, inte ett facit. Tubspetsen ska ligga minst 2,5 cm ovanför carina för att tolerera huvudrörelser utan risk för endobronkial migration. I en studie på 160 patienter hade 20 procent av kvinnor och 18 procent av män tubspetsen närmare carina än 2,5 cm vid de traditionellt rekommenderade djupen 21 respektive 23 cm, varför författarna föreslog 20 cm för kvinnor och 22 cm för män som säkrare värden [2].

Validering och prestanda

Tidalvolym och lungskyddande ventilation. ARDS Network-studien randomiserade 861 patienter med akut lungskada eller ARDS till låg (6 mL/kg idealvikt) respektive traditionell (12 mL/kg) tidalvolym [1]. Studien avbröts i förtid vid interimanalys. Dödlighet före utskrivning hem och andningsfri minskade från 39,8 till 31,0 procent (p = 0,007). Antalet ventilatorfria dagar dag 1 till 28 ökade från i snitt 10 till 12 (p = 0,007). Platttrycken skilde sig åt med i snitt 25 ± 6 cm H₂O i lågvolymgruppen mot 33 ± 8 cm H₂O i traditionell grupp (p < 0,001).

En systematisk översikt och metaanalys av 11 studier med sammanlagt 12 912 mekaniskt ventilerade vuxna patienter på akutmottagningar fann att låg tidalvolym var associerad med lägre dödlighet (26,5 mot 31,1 procent, OR 0,80, 95 % KI 0,72 till 0,88) samt färre ventilatordagar och kortare vårdtid [5]. Bevisstyrkan bedömdes som låg, men effekten var konsekvent.

En implementeringsstudie på 8 692 patienter vid 12 sjukhus visade att ett datoriserat protokoll för lungskyddande ventilation ökade andelen patienter som fick ≤ 6,5 mL/kg idealvikt från 69,8 till 72,5 procent och minskade andelen med > 8 mL/kg från 9,0 till 6,7 procent, men utan påvisbar effekt på dödlighet eller ventilatorfria dagar [6]. Detta tyder på att förbättrad följsamhet till redan låga volymer ger begränsad ytterligare vinst när grundnivån redan är god.

ETT-djup. I den randomiserade studien av Sitzwohl m.fl. jämfördes fyra metoder för att detektera endobronkial intubation hos 160 vuxna patienter: tubdjup, auskultation, iakttagelse av thoraxrörelser samt en kombination av alla tre [2]. Tubdjup ensamt hade en sensitivitet på 88 procent (95 % KI 75 till 100) för att upptäcka endobronkial intubation, jämfört med 65 procent för auskultation och 43 procent för iakttagelse av thoraxrörelser. Kombinationen av alla tre metoder gav 100 procent sensitivitet. Tubdjupets sensitivitet var dessutom oberoende av bedömarens erfarenhet, till skillnad från auskultation där oerfarna läkare missade endobronkial intubation i över hälften av fallen.

Chula-formeln validerades på en thailändsk population och dess noggrannhet i andra etniska grupper har inte systematiskt utvärderats. Studiens kohort omfattade 100 patienter, varav majoriteten var kvinnor, och formeln bygger på mätningar från en relativt homogen population [4].

Begränsningar

Idealvikt och Devine-formeln. Formeln är härledd från data på amerikanska vuxna och har inte validerats i alla populationer. Den ger en uppskattning av lungstorlek utifrån längd, men individuell variation i thoraxanatomi och lungvolym finns. Vid extrem kortväxthet eller långväxthet utanför intervallet 120 till 220 cm blir uppskattningen osäker. Patienter med amputationer eller ryggdeformiteter där mätt längd inte återspeglar den genetiska längden utgör ett särskilt problem, och här kan alternativ som armlängd eller knähöjd övervägas för längduppskattning.

Tidalvolym. Intervallet 6 till 8 mL/kg idealvikt gäller vuxna patienter. Hos patienter med metabol acidos eller hög CO₂-produktion kan 6 mL/kg leda till respiratorisk acidos, och då kan respirationsfrekvensen behöva ökas snarare än tidalvolymen. Vid svår obesitas kan idealvikten bli påtagligt lägre än faktisk vikt, vilket innebär att tidalvolymen kan upplevas som låg av oerfarna kliniker. Detta är korrekt: lungvolymen ökar inte med kroppsmassa, och dosering efter faktisk vikt skulle orsaka volotrauma [3].

ETT-djup. Chula-formeln gäller oral intubation och är inte applicerbar vid nasal intubation, där ett annat djup krävs (cirka 5 cm djupare). Formeln tar inte hänsyn till variationer i tandradens position, käkkonfiguration eller halslängd. Den ger heller ingen information om tubens diameter, som måste väljas separat. Vid svår luftvägssituation där laryngoskopi är svår kan det beräknade djupet inte nås, och då får tuben säkras på bästa sätt och positionen verifieras i efterhand.

Bekräfta alltid tubpositionen med kvantitativ kapnografi, som är den enda metoden som säkert utesluter esofageal intubation. Auskultation och lungröntgen kompletterar men ersätter inte kapnografin.

Källor

1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, m.fl. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. PMID: 10793162
2. Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A, m.fl. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ. 2010;341:c5943. PMID: 21062875
3. Kitisin N, Caroli A, Carvalho Ferreira J, m.fl. Mechanical ventilation for ICU patient with obesity: current best practices and future directions. Intensive Care Med. 2026;52(5):1051-1065. PMID: 41954744
4. Techanivate A, Rodanant O, Charoenraj P, m.fl. Depth of endotracheal tubes in Thai adult patients. J Med Assoc Thai. 2005;88(6):775-81. PMID: 16083218
5. De Monnin K, Terian E, Yaegar LH, m.fl. Low Tidal Volume Ventilation for Emergency Department Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis on Practice Patterns and Clinical Impact. Crit Care Med. 2022;50(6):986-998. PMID: 35120042
6. Grissom CK, Lanspa MJ, Groat D, m.fl. Implementation of Lung-Protective Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure. Crit Care Med. 2023;51(6):797-807. PMID: 36988337