El-Ganzouri Risk Index (EGRI) för svår luftväg

Klinisk bakgrund

El-Ganzouri Risk Index (EGRI) för svår luftväg fyller ett konkret behov: att vid sängkanten, innan anestesiinduktion, strukturera den luftvägsbedömning som annars riskerar att bli en osystematisk sammanräkning av enstaka fynd. Enskilda luftvägstester som modifierad Mallampati-klass eller tyromentalt avstånd har låg prediktiv förmåga när de används var för sig. EGRI kombinerar sju oberoende prediktorer i en samlad poäng och ger därmed ett bättre underlag för att planera intubationsstrategin, framför allt för att identifiera patienter där direkt laryngoskopi kan förväntas bli svår och där alternativa tekniker bör stå redo [1].

Beräkning av El-Ganzouri Risk Index

EGRI är summan av sju variabler, var och en poängsatt 0 till 2:

$$\text{EGRI} = \text{Munöppning} + \text{Tyromentalt avstånd} + \text{Mallampati} + \text{Halsrörlighet} + \text{Prognatism} + \text{Kroppsvikt} + \text{Tidigare svår intubation}$$

Variablerna och deras poängsättning:

Totalpoänget spänner från 0 till 12. Indexet härleddes ur en prospektiv kohort om 10 507 konsekutiva patienter vid Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center i Chicago. Alla patienter bedömdes preoperativt med avseende på de sju variablerna, och efter anestesiinduktion graderades laryngoskopivyn enligt Cormack-Lehane. Utfallet som modellerades var Grad IV (ingen glottisinsikt) vid stel laryngoskopi med Macintosh-spatel. Incidensen av Grad IV var 1,0 % (107 av 10 507 patienter). Logistisk regression identifierade alla sju kriterierna som oberoende prediktorer för svår laryngoskopisk visualisering [1].

Poängsättningen härleddes ur nominaliserade odds-kvoter från den multivariata modellen och förenklades därefter till en 0/1/2-skala för klinisk användbarhet. I härledningskohorten uppvisade det sammansatta indexet högre positivt prediktivt värde för Grad IV vid jämförbar sensitivitet mot Mallampati klass III, och högre sensitivitet vid jämförbart positivt prediktivt värde. Vid EGRI = 0 observerades färre falskt negativa förutsägelser än vid Mallampati klass I [1].

Tolkning i praktiken

Den tröskel som mest används i litteraturen är EGRI ≥4 för att flaga för risk för svår intubation [2, 3, 4]. I den ursprungliga härledningsstudien definierades låg risk som poäng 0 och hög risk som högre poäng, men den exakta gränsen för kliniskt handlande har varierat mellan senare studier. Caldiroli och Cortellazzi använde EGRI ≥7 som beslutsgräns för att gå direkt till vaken fiberoptisk intubation och lät patienter med EGRI ≤6 intuberas med GlideScope-videolaryngoskopi, med undantag för patienter med extrem obesitas eller tumörer i svalg eller hals [5].

En praktisk tolkning kan sammanfattas så här:

Det är viktigt att notera att dessa band är en klinisk syntes av hur olika studier har tillämpat indexet, inte en entydig konsensus. Den ursprungliga studien angav inte en enskild tröskel för alla kliniska beslut [1].

Validering och prestanda

I en brasiliansk prospektiv studie på 220 vuxna patienter (ASA I–IV) som genomgick elektiv kirurgi jämfördes EGRI med Langeron- och Naguib-modellerna. Incidensen av svår laryngoskopisk vy (Cormack-Lehane Grad III–IV) var 12,7 %. EGRI uppvisade en AUC på 0,752, sensitivitet 35,7 % och specificitet 89,5 % vid tröskeln ≥4. Langeron-modellen presterade signifikant bättre (AUC 0,834, p = 0,004) med högre sensitivitet (85,7 %) och därmed färre falskt negativa. EGRI:s låga sensitivitet i denna kohort är anmärkningsvärd och tyder på att indexet i sin ursprungliga form fångar upp färre fall av svår luftväg när incidensen av svår laryngoskopi är högre än i härledningskohorten [2].

En indisk studie på 129 ASA I/II-patienter (medelålder 46 år, medel-BMI 24) fann för EGRI vid tröskeln ≥4 en sensitivitet på 88,9 % men en specificitet på endast 6,7 %, med positivt prediktivt värde 33,3 % och negativt prediktivt värde 99 %. AUC var 0,662. Studien jämförde EGRI med ultraljudsbaserat hud-till-epiglottis-avstånd (SED), som presterade avsevärt bättre (AUC 0,995). Den låga specificiteten för EGRI i denna kohort innebär ett stort antal falskt positiva, vilket är problematiskt om poängen användes ensamt för att motivera val av avancerad intubationsteknik [3].

När EGRI har utvärderats i kombination med videolaryngoskopi har resultaten varit mer gynnsamma. Baby m.fl. studerade 250 patienter (ASA I–III, ålder 18–69 år) där EGRI användes för att predicera svår intubation med King Vision-videolaryngoskop. Vid en optimal tröskel på EGRI ≥3 uppvisade indexet en AUC på 0,94 för svårigheter vid tubplacering (mätt med modifierad Intubation Difficulty Scale), med sensitivitet 95 % och specificitet 86 %. För laryngoskopisk vy (POGO) var AUC 0,90, sensitivitet 82 % och specificitet 86 %. Det är viktigt att notera att den optimala tröskeln i denna studie var 3, inte 4, och att utfallet mätte svårigheter specifikt vid videolaryngoskopi, inte vid direkt laryngoskopi [4].

Caldiroli och Cortellazzi tillämpade EGRI i en algoritm med GlideScope-videolaryngoskopi på 6 276 neurokirurgiska patienter under två år. Patienter med EGRI ≥7 genomgick vaken fiberoptisk intubation, och patienter med EGRI ≤6 intuberades med GlideScope. Algoritmen resulterade i framgångsrik intubation hos samtliga patienter. Incidensen av svår videolaryngoskopi (Cormack-Lehane Grad III–IV) var 0,2 %, och positivt prediktivt värde för EGRI ≥7 var 85,7 % med negativt prediktivt värde 99,9 % [5].

Begränsningar

EGRI utvecklades och validerades för direkt laryngoskopi med Macintosh-spatel. Prediktiv förmåga vid videolaryngoskopi är mindre klarlagd, även om vissa studier visar lovande resultat [4, 5]. Den låga incidensen av svår luftväg i härledningskohorten (1,0 % Grad IV) begränsar indexets förmåga att predicera svårigheter i populationer med högre incidens, vilket den brasilianska valideringsstudien med 12,7 % incidens illustrerade tydligt [2].

Flera specifiska patientgrupper omfattas inte av härledningskohorten eller har utvärderats i för liten omfattning:

• Patienter med kända luftvägsanomalier: palatofaryngeala patologier, hals tumörer, cervikal ryggradsskada. Dessa exkluderades i flera valideringsstudier [3, 4] och EGRI bör inte användas som enda underlag för dem.
• Obesitas: kroppsvikt ingår som variabel, men EGRI fångar inte upp specifika luftvägsutmaningar vid extrem obesitas (BMI >40), såsom överskott av faryngealt fettvävnad och minskad funktionell residualkapacitet. Caldiroli exkluderade patienter med extrem obesitas från sin algoritm [5].
• Gravida: exkluderade i valideringsstudier och inte representerade i härledningskohorten.
• Pediatriska patienter: EGRI är inte validerat för barn.

En metodologisk fallgrop är att använda EGRI som ett binärt test med en fast tröskel. Som valideringsstudierna visar varierar optimal tröskel mellan populationer och mellan intubationstekniker (3 för videolaryngoskopi, 4 för direkt laryngoskopi, 7 för att indikera fiberoptisk intubation). Ingen enskild komponent bör överstyra den samlade kliniska bedömningen av luftvägen.

Källor

1. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996. PMID: 8638791
2. Bicalho GP, Bessa RC Jr, Cruvinel MGC m.fl. A prospective validation and comparison of three multivariate models for prediction of difficult intubation in adult patients. Braz J Anesthesiol 2023. PMID: 34411628
3. Karimbanakkal F, Rajesh MC, Bau SH. Comparison between El-Ganzouri risk index and sonologically measured skin-to-epiglottis distance for predicting difficult laryngoscopy: A prospective observational study. Indian J Anaesth 2025. PMID: 40687962
4. Baby AE, D'souza MC, Krishnakumar M m.fl. Evaluating the predictive efficacy of the El-Ganzouri risk index for difficult laryngoscopy and intubation with King Vision™ video laryngoscope: A prospective cohort study. Indian J Anaesth 2024. PMID: 39659531
5. Caldiroli D, Cortellazzi P. A new difficult airway management algorithm based upon the El Ganzouri Risk Index and GlideScope® videolaryngoscope. A new look for intubation? Minerva Anestesiol 2011. PMID: 21610665