EGSYS-poäng för synkope

Klinisk bakgrund

Synkope är ett vanligt symtom på akutmottagningen, och den kliniska utmaningen är att skilja patienter med kardiell orsak, som kan kräva akut utredning och inläggning, från dem med reflexmedierad eller annan benign orsak. Anamnes och status ger ofta ledtrådar, men enskilda fynd har måttlig diskriminerande förmåga. EGSYS-poängen togs fram just för att strukturera den initiala bedömningen och samla de kliniska variabler som bäst särskiljer kardiell synkope från andra orsaker, redan innan avancerad utredning har satts in.

Poängen är ett diagnostiskt, inte ett prognostiskt, instrument. Syftet är att uppskatta sannolikheten för att synkopens orsak är kardiell, inte att förutsäga död eller allvarliga händelser inom en kort horisont. Detta skiljer EGSYS från andra synkoperegler, som San Francisco Syncope Rule, som i första hand avser att förutsäga allvarliga utfall.

Beräkning av EGSYS

EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) beräknas som summan av sex kliniska variabler, där fyra bidrar positivt och två negativt:

$$\text{EGSYS} = 3 \times (\text{Avvikande EKG och/eller hjärtsjukdom}) + 4 \times (\text{Palpitationer före synkope}) + 3 \times (\text{Synkope vid ansträngning}) + 2 \times (\text{Synkope i liggande}) - 1 \times (\text{Autonoma prodromalsymtom}) - 1 \times (\text{Utlösande/predisponerande faktorer})$$

Varje variabel är binär (Ja = 1, Nej = 0). Poängintervallet sträcker sig från $-2$ till $+12$.

De variabler som ger negativa poäng, autonoma prodromalsymtom (illamående/kräkning) och utlösande/predisponerande faktorer (varm miljö, långvarigt stående, rädsla/smärta/känslomässig påfrestning), är typiska för reflexmedierad synkope. Deras frånvaro stärker misstanken om kardiell orsak, och därför subtraheras de från poängen.

Härledningsstudien genomfördes som en prospektiv kohortstudie vid 14 allmänna sjukhus i Italien [1]. Totalt 516 konsekutiva patienter med oförklarad synkope remitterades akut till akutmottagningarna. Kohorten delades i en härledningskohort om 260 patienter, där de prediktiva variablerna identifierades och poängsättningen utvecklades, och en valideringskohort om 256 patienter, där modellen testades. Diagnostiken följde ESC:s riktlinjer för synkope, och utfallet var diagnosen kardiell synkope, fastställd efter slutförd utredning. Under en genomsnittlig uppföljning på 614 dagar registrerades även mortalitet.

I härledningskohorten identifierade en poäng på 3 eller högre kardiell synkope med hög sensitivitet (95 procent i härledningskohorten, 92 procent i valideringskohorten) men måttlig specificitet (61 respektive 69 procent) [1]. Patienter med poäng 3 eller högre hade också betydligt högre mortalitet under uppföljningen: 17 procent mot 3 procent i härledningskohorten och 21 procent mot 2 procent i valideringskohorten, båda med p < 0,001 [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln 3 poäng är det etablerade gränsvärdet som används både i härledningsstudien och i efterföljande valideringar. Poängen tolkas som en sannolikhetsuppskattning, inte som en säker diagnos.

En poäng under 3 utesluter inte kardiell synkope med säkerhet. Sensitiviteten är hög men inte perfekt, och klinisk bedömning av patientens helhetsbild måste alltid väga in. Omvänt gäller att en poäng på 3 eller högre inte bekräftar kardiell orsak, eftersom specificiteten är måttlig. Falskt positiva resultat förekommer, särskilt hos äldre patienter med avvikande EKG av annan orsak än den synkopeutlösande.

Validering och prestanda

Den externa valideringen av EGSYS är begränsad men överensstämmer i huvudsak med härledningsstudien. I en prospektiv validering vid tre universitetssjukhus i Teheran inkluderades 198 patienter med synkope, varav 115 (58 procent) hade kardiell orsak [2]. AUC under ROC-kurvan var 0,82 för den univariata och 0,81 för den multivariata modellen, vilket indikerar god diskrimineringsförmåga [2]. Vid tröskeln 3 poäng var sensitiviteten 86 procent (univariat) respektive 91 procent (multivariat), och specificiteten 68 respektive 57 procent [2]. Sensitiviteten ligger alltså något lägre än i härledningskohorten, medan specificiteten är i samma omfång.

En systematisk översikt i JAMA 2019, som sammanställde 11 studier av klinisk undersökning vid misstänkt kardiell synkope, inkluderade två prospektiva valideringar av EGSYS [3]. Författarna fann att en poäng under 3 var associerad med lägre sannolikhet för kardiell synkope, med sensitivitet 89 till 91 procent och specificitet 69 till 73 procent, motsvarande en negativ sannolikhetskvot på 0,12 till 0,17 [3]. Översikten stöder alltså att EGSYS främst är starkt som uteslutande instrument: en låg poäng minskar sannolikheten för kardiell synkope påtagligt.

I en retrospektiv jämförelse av EGSYS och OESIL-poängen på 153 patienter i Tjeckien fann man att båda poängsystemen kunde särskilja kardiell från icke-kardiell synkope med statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna [4]. Författarna rekommenderade EGSYS för akut handläggning eftersom det kombinerade hög sensitivitet med god specificitet.

Kalibrering har inte rapporterats systematiskt i någon av de tillgängliga studierna, vilket utgör en lucka i evidensen.

Begränsningar

EGSYS utvecklades för patienter som söker akut med synkope och där orsaken initialt är oklar. Poängen gäller inte för patienter där anamnes eller initial undersökning redan ger en tydlig diagnos, och den är inte validerad för barn. En studie av EGSYS i öppenvård, där patienter redan hade genomgått medicinsk bedömning innan poängsättning, visade markant lägre sensitivitet (48 procent) vid tröskeln 3, medan specificiteten steg till 78 procent [5]. Detta indikerar att instrumentet tappar värde när pretestsannolikheten redan har justerats genom tidigare utredning.

De negativa poängstegen för autonoma prodromalsymtom och utlösande faktorer bygger på närvaro av specifika symtom (illamående/kräkning respektive varm miljö, långvarigt stående, rädsla/smärta/känslomässig påfrestning). Avsaknad av dessa symtom ger poäng 0, inte minuspoäng, vilket innebär att en patient utan vare sig kardiella tecken eller reflexmedierade prodromer kan hamna på noll poäng, ett gränsvärde där tolkningen blir osäker.

En viktig fallgrop är att variabeln "Avvikande EKG och/eller hjärtsjukdom" är sammanslagen. Ett avvikande EKG av icke-kardiell orsak, till exempel ospecifika ST-T-förändringar hos en äldre patient, kan ge 3 poäng och därmed driva upp poängen till tröskeln för kardiell synkope utan att sannolikheten faktiskt är förhöjd. Bedömningen av EKG kräver klinisk tolkning och bör inte mekaniskt poängsättas utan kontext.

Inga kalibreringsdata finns publicerade, och den externa valideringen är geografiskt begränsad till Iran, Tjeckien och Portugal. Generaliserbarheten till skandinaviska populationer är inte direkt prövad.

Källor

1. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, m.fl. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12):1620-6. PMID: 18519550
2. Kariman H, Harati S, Safari S, m.fl. Validation of EGSYS Score in Prediction of Cardiogenic Syncope. Emerg Med Int 2015;2015:515370. PMID: 26649200
3. Albassam OT, Redelmeier RJ, Shadowitz S, m.fl. Did This Patient Have Cardiac Syncope?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321(24):2448-2457. PMID: 31237649
4. Plasek J, Doupal V, Fürstova J, m.fl. The EGSYS and OESIL risk scores for classification of cardiac etiology of syncope: comparison, revaluation, and clinical implications. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2010;154(2):169-73. PMID: 20668500
5. de Sousa Bispo J, Azevedo P, Mota T, m.fl. EGSYS score for the prediction of cardiac etiology in syncope: Is it useful in an outpatient setting? Rev Port Cardiol 2020;39(5):255-261. PMID: 32534800