Klinisk bakgrund
Charlson Comorbidity Index (CCI) fyller ett behov som varje kliniker känner igen: att sätta siffra på hur mycket annan sjukdom än huvuddiagnosen påverkar en patients prognos. Beslutet instrumentet tjänar är inte ett enskilt behandlingsbeslut, utan en övergripande prognostisk bedömning som påverkar allt från preoperativ planering till val mellan aggressiv och palliativ strategi. Utan en strukturerad komorbiditetsvikt blir sådana bedömningar osystematiska och starkt beroende av vilken samsjuklighet som råkar uppmärksammas.
CCI är också det i särklass vanligaste verktyget för riskjustering i observationsstudier, vilket gör att förståelsen av dess prestanda och begränsningar är central för tolkningen av den kliniska epidemiologiska litteraturen i stort.
Beräkning av Charlson Comorbidity Index
CCI är en viktad summa av komorbiditeter, där varje tillstånd tilldelas 1, 2, 3 eller 6 poäng utifrån sin relativa påverkan på mortalitet. Till detta läggs en ålderspoäng: 0 poäng för ålder 40 år eller lägre, sedan 1 poäng per decennium upp till maximalt 5 poäng för ålder över 80 år. Den totala poängen omvandlas till uppskattad 10-årsöverlevnad enligt:
Poängsättningen av enskilda tillstånd följer det ursprungliga schemat: hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom (stroke eller TIA), demens, kronisk lungsjukdom, bindvävssjukdom, ulcussjukdom, mild leversjukdom och okomplicerad diabetes ger 1 poäng vardera. Hemiplegi eller paraplegi, måttlig-svår njursjukdom, diabetes med slutorganskada, lokaliserad solid tumör, leukemi och lymfom ger 2 poäng. Måttlig-svår leversjukdom ger 3 poäng. Metastaserad solid tumör och AIDS ger 6 poäng.
Härledningskohorten utgjordes av 559 medicinska patienter på ett sjukhus i New York [1]. Indexet validerades i en andra kohort om 685 patienter med 10-årsuppföljning. I härledningskohorten var 1-års mortaliteten 12 % vid poäng 0, 26 % vid 1 till 2 poäng, 52 % vid 3 till 4 poäng och 85 % vid 5 poäng eller mer. I valideringskohorten ökade den kumulativa mortaliteten stegvis med stigande poäng (log rank chi² = 165, p < 0,0001). Ålder identifierades som ett oberoende prediktor för mortalitet vid längre uppföljning, vilket motiverade den senare åldersjusteringen.
Tolkning i praktiken
Överlevnadsformeln ger en kontinuerlig siffra, men kliniskt brukar man grovt dela in poängen i riskband. Tabellen nedan visar uppskattad 10-årsöverlevnad för några representativa poäng och vad det innebär kliniskt.
| Totalpoäng | Uppskattad 10-årsöverlevnad | Klinisk innebörd |
|---|---|---|
| 0 | ca 98 % | Komorbiditetsbörden förväntas inte påverka överlevnaden meningsfullt |
| 2 | ca 91 % | Lätt komorbiditetsbörda, marginell påverkan på prognos |
| 4 | ca 74 % | Måttlig börda, väg in i behandlingsval där förväntad livslängd är relevant |
| 6 | ca 43 % | Uttalad börda, prognosen påverkas väsentligt av samsjuklighet |
| 8 | ca 18 % | Svår komorbiditetsbörda, överlevnaden är i hög grad begränsad av samsjuklighet |
| ≥10 | < 5 % | Mycket hög komorbiditetsbörda, 10-årsöverlevnad osannolik |
Vid låga poäng (0 till 2) bör komorbiditet inte utgöra skäl att avstå från behandling som annars är indicerad. Vid poäng 4 till 6 blir komorbiditeten en faktor som aktivt ska vägs in, exempelvis vid val mellan kirurgi och konservativ behandling eller vid bedömning av om intensivvård är meningsfull. Vid poäng 8 eller högre är den förväntade överlevnaden så kraftigt begränsad att prognostiska diskussioner om livslängd och vårdnivå är motiverade, oberoende av den aktuella huvuddiagnosen.
Validering och prestanda
CCI har validerats i ett mycket stort antal populationer och sammanhang, med varierande resultat beroende på studiepopulation och utfallsmått.
I en stor administrativ databasstudie från Colombia omfattande 3,8 miljoner sjukhusvårdade patienter uppvisade original-CCI en AUC på 0,906 för prediktion av 1-års mortalitet [2]. Detta är en exceptionellt hög siffra, men den återspeglar en blandad sjukhuspopulation där många patienter saknar komorbiditet, vilket driver upp diskrimineringen.
I en nederländsk prospektiv kohort om 3 523 patienter som genomgick höftfrakturkirurgi sjönk prestandan markant: AUC för 30-dagars mortalitet var 0,674 med original-CCI och 0,696 med den reviderade versionen från 2011 [3]. För 1-års mortalitet var motsvarande siffror 0,705 respektive 0,717. Författarna drar slutsatsen att CCI inte rekommenderas för prediktion av mortalitet just vid höftfraktur, där ålder och frakturtyp i sig är starka prediktorer som delvis överlappar med CCI:s variabler.
Quan m.fl. reviderade 2011 vikterna baserat på data från sex länder och reducerade antalet komorbiditeter från 17 till 12 genom att slå ihop relaterade tillstånd [4]. Den uppdaterade versionen uppvisade c-statistik mellan 0,727 (Japan) och 0,878 (Frankrike) för sjukhusmortalitet, jämförbart med originalindexet. Den reviderade versionen är framtagen för administrativa data och kan vara mer lämplig när CCI beräknas utifrån ICD-kodade diagnosregister, men kalkylatorn här använder de ursprungliga vikterna.
I en kinesisk kohort om 1 476 patienter som genomgick radikal gastrektomi för ventrikeltumör var den åldersjusterade CCI en oberoende prediktor för totalöverlevnad, med en optimal cutoff vid 3 poäng [5]. Patienter med poäng 0 till 2 hade 5-årsöverlevnad på 56 % jämfört med 48 % för dem med poäng 3 eller högre. Detta illustrerar att CCI kan tillföra prognostisk information utöver tumörstadium, men cutoff och tolkning är populationsberoende.
Begränsningar
CCI är framtaget för en medicinsk inneliggande patientpopulation i New York på 1980-talet. Viktarna speglar den tidens behandlingsmöjligheter och prognos för tillstånd som AIDS, metastaserad tumörsjukdom och svår leversjukdom. Sedan dess har överlevnaden vid flera av dessa tillstånd förbättrats markant, särskilt HIV och vissa maligniteter, vilket innebär att poängen kan överskatta mortalitetsrisken för dessa diagnoser i dagens kliniska praktik.
Överlevnadsformeln är en matematisk approximation härledd ur den ursprungliga kohorten och bör aldrig tolkas som en individuell prognos. Den ger en populationsbaserad skattning som inte tar hänsyn till svårighetsgrad inom varje komorbiditetskategori (utom för diabetes, leversjukdom och tumörsjukdom där gradering finns inbyggd), inte heller till funktionsstatus, nutritionstillstånd eller sociala faktorer.
CCI är inte avsett för akut riskstratifiering. Det predicerar långtidsöverlevnad, inte perioperativ eller korttidsmortalitet, och presterar därför svagt när det används för 30-dagarsutfall, vilket höftfrakturstudien illustrerar [3].
Vanliga felanvändningar innefattar att räkna in den aktuella huvuddiagnosen som en komorbiditet (CCI avser samsjuklighet, inte indexsjukdomen), att inte skilja på aktiv och utläkt sjukdom, samt att använda CCI som enda beslutsunderlag för att undgå behandling. Poängen är ett stöd för prognostiska diskussioner och riskjustering, inte en behandlingsalgoritm.
Källor
- Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83. PMID: 3558716
- Oliveros H, Buitrago G. Validation and adaptation of the Charlson Comorbidity Index using administrative data from the Colombian health system: retrospective cohort study. BMJ Open. 2022;12(3):e054058. PMID: 35321892
- de Haan E, van Oosten B, van Rijckevorsel VAJM, Kuijper TM, de Jong L, Roukema GR. Validation of the Charlson Comorbidity Index for the prediction of 30-day and 1-year mortality among patients who underwent hip fracture surgery. Perioper Med (Lond). 2024;13(1):67. PMID: 38961483
- Quan H, Li B, Couris CM, m.fl. Updating and validating the Charlson comorbidity index and score for risk adjustment in hospital discharge abstracts using data from 6 countries. Am J Epidemiol. 2011;173(6):676-82. PMID: 21330339
- Lin JX, Huang YQ, Xie JW, m.fl. Age-adjusted Charlson Comorbidity Index (ACCI) is a significant factor for predicting survival after radical gastrectomy in patients with gastric cancer. BMC Surg. 2019;19(1):53. PMID: 31133008