Clinical Disease Activity Index (CDAI) för reumatoid artrit

Klinisk bakgrund

Reumatoid artrit (RA) kräver täta mätningar av sjukdomsaktivitet för att behandlingen ska kunna anpassas enligt treat-to-target-strategin. DAS28 har länge varit standardmåttet, men det kräver sänka (ESR) eller CRP samt en matematisk formel som i praktiken förutsätter en miniräknare eller webbaserat verktyg. Det innebär att resultatet sällan är tillgängligt i samma ögonblick som patienten ses, vilket fördröjer terapeutiska beslut eller leder till att composite scores överhuvudtaget inte används i rutinen.

CDAI togs fram för att lösa just detta problem. Genom att strippa SDAI på dess CRP-komponent fick man ett index som kan beräknas omedelbart vid patientbesöket, enbart utifrån ledstatus och två globalbedömningar. Beslutet instrumentet tjänar är alltså inte ett riskstratifieringsbeslut i traditionell mening, utan en omedelbar klassificering av sjukdomsaktivitetsnivå som styr om behandlingen ska trappas upp, hållas oförändrad eller trappas ner.

Beräkning av Clinical Disease Activity Index

CDAI är en enkel summa av fyra variabler:

$$\text{CDAI} = \text{TJC}$${28} + \text{SJC}{28} + \text{PGA} + \text{EGA}

där $\text{TJC}${28}TJC28​ är antal ömma leder (28-ledsstatus, 0 till 28), $\text{SJC}${28} är antal svullna leder (28-ledsstatus, 0 till 28), $\text{PGA}$ är patientens globalbedömning av sjukdomsaktivitet på en 0 till 10 cm visuell analog skala (0 = mycket bra, 10 = mycket dåligt), och $\text{EGA}$ är bedömarens (läkarens) globalbedömning av sjukdomsaktivitet på en 0 till 10 cm visuell analog skala. Teoretiskt intervall är 0 till 76.

Härledningskohorten utgjordes av 767 RA-patienter i en observationskohort vid Wiens reumatologiska klinik, med en genomsnittlig sjukdomsduration på 8,1 år. Valideringen skedde i en oberoende inception-kohort om 106 nydiagnoserade RA-patienter med en sjukdomsduration på cirka 11,5 veckor. Alla patienter i inception-kohorten fick sjukdomsmodifierande läkemedel (DMARD) vid diagnos [1]. Rationalet för att ta bort CRP var statistiskt underbyggt: i regressionsmodeller stod akutfasreaktanter för endast 5 procent av SDAI:s varians och 15 procent av DAS28:s varians. CRP hade låg kolinearitet med övriga komponenter men bidrog marginellt till scorets totala informationsinnehåll [1].

Tolkning i praktiken

CDAI klassificerar sjukdomsaktiviteten i fyra band. Varje band motsvarar en klinisk handling:

Remissionströskeln ≤2,8 är inte enbart en aktivitetsnivå utan ett formellt remissionskriterium. I ACR/EULAR:s reviderade remissionskriterier från 2022 validerades CDAI ≤2,8 mot funktionellt utfall (HAQ ≤0,5) och radiologisk icke-progression vid 12 månader, med positiva likelihood-kvoter på 4,3 till 4,9 respektive 3,8 till 4,3 [2]. Det innebär att patienter som uppnår CDAI-remission vid 6 månader har en mätbart högre sannolikhet för gott långtidsutfall.

Validering och prestanda

I härledningsstudien korrelerade CDAI starkt med DAS28 (Spearman R = 0,89 till 0,90) och i samma storleksordning som SDAI korrelerade med DAS28 (R = 0,90 till 0,91). Enighet i klassificering av enskilda patienter, mätt som weighted kappa, var 0,70 mot SDAI och 0,79 mot DAS28 [1]. Samtliga tre index (CDAI, SDAI, DAS28) korrelerade likartat med HAQ (R = 0,45 till 0,47) och med radiologisk progression över 3 år (R = 0,54 till 0,58) [1].

Extern validering i en srilankesisk kohort om 103 nydiagnoserade RA-patienter visade Spearman-korrelationer mellan CDAI och DAS28 på 0,935 vid baseline, 0,935 vid 4 månader och 0,910 vid 9 månader. Weighted kappa för klassificeringsöverensstämmelse var 0,660, 0,519 respektive 0,741. ROC-analys för att diskriminera DAS28 >5,1 gav AUC 0,958 vid baseline [3]. Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,846 [3].

I en indisk kohort om 100 DMARD-naiva, nydiagnoserade RA-patienter var korrelationen mellan CDAI och DAS28 lägre (r = 0,568, P < 0,001) och klassificeringsöverensstämmelsen endast slight-to-fair (kappa = 0,296) [4]. Författarna noterade att många patienter var analfabeter, vilket kan ha påverkat tillförlitligheten av den visuella analoga skalan för patientens globalbedömning. Trots detta rekommenderades CDAI som förstahandsval för snabb bedömning i resursbegränsade miljöer där laboratorieprover inte är tillgängliga [4].

Den srilankesiska studien föreslog avvikande tröskelvärden baserade på ROC-analys: ≤4 för remission, >4 till ≤6 för låg aktivitet, >6 till ≤18 för måttlig aktivitet och >18 för hög aktivitet [3]. Dessa avviker från de etablerade gränserna och har inte implementerats i internationella riktlinjer. Kalkylatorn använder de ursprungliga och av ACR/EULAR endorserade trösklarna.

Begränsningar

CDAI mäter sjukdomsaktivitet, inte funktionsnivå eller skada. En patient med uttalad leddestruktion men låg aktuell inflammation kan ha låg CDAI trots betydande funktionsnedsättning. HAQ eller liknande funktionsmått bör komplettera vid bedömning av långsiktigt utfall.

Den 28-ledade räknaren omfattar inte fotleder och fötter, leder som ofta är engagerade vid RA. Detta kan leda till underskattning av sjukdomsaktivitet vid predominerande engagemang av nedre extremiteterna. Denna begränsning delas med DAS28 och SDAI.

Patientens globalbedömning är den komponent som mest ofta förhindrar uppnående av remission, särskilt vid smärta av icke-inflammatoriskt ursprung, fibromyalgi eller komorbiditet. I ACR/EULAR:s valideringsdata utgjorde förhöjd PtGA den vanligaste enskilda anledningen till att patienter missade remission [2]. Detta innebär att CDAI kan överskatta sjukdomsaktivitet hos patienter med kronisk smärta eller psykiatrisk komorbiditet, och att en förhöjd poäng inte automatiskt motiverar eskalering av immunmodulerande terapi om ledstatus och inflammationsmarkörer (om de ändå tas) talar för låg aktivitet.

CDAI saknar laboratoriedata, vilket är en styrka i klinisk rutin men en svaghet när systemisk inflammation behöver kvantifieras separat. Hos patienter med diskrepans mellan klinisk bild och inflammationsmarkörer, till exempel vid subklinisk synovit synbar på ultraljud, kan CDAI underskatta den underliggande inflammationen.

Källor

1. Aletaha D, Nell VP, Stamm T, m.fl. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther. 2005;7(4):R796-806. PMID: 15987481
2. Studenic P, Aletaha D, de Wit M, m.fl. American College of Rheumatology/EULAR Remission Criteria for Rheumatoid Arthritis: 2022 Revision. Arthritis Rheumatol. 2023;75(1):15-22. PMID: 36274193
3. Dissanayake K, Jayasinghe C, Wanigasekara P, m.fl. Validity of clinical disease activity index (CDAI) to evaluate the disease activity of rheumatoid arthritis patients in Sri Lanka: A prospective follow up study based on newly diagnosed patients. PLoS One. 2022;17(11):e0278285. PMID: 36445922
4. Kumar BS, Suneetha P, Mohan A, m.fl. Comparison of Disease Activity Score in 28 joints with ESR (DAS28), Clinical Disease Activity Index (CDAI), Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) & Routine Assessment of Patient Index Data with 3 measures (RAPID3) for assessing disease activity in patients with rheumatoid arthritis at initial presentation. Indian J Med Res. 2017;146(Suppl 2):S57-S62. PMID: 29578196