Brugadas kriterier för ventrikeltakykardi

Klinisk bakgrund

Vid en regelbunden breddökad takykardi (QRS-duration ≥120 ms, frekvens >100/min) ställs kliniken inför en akut differentialdiagnos: ventrikeltakykardi (VT) kontra supraventrikulär takykardi (SVT) med aberrant överledning. Beslutet har omedelbara konsekvenser för val av antiarytmikum, behov av hjärt-lungräddning och vidare utredning. VT utgör upp till 80 % av fallen [4], men den hemodynamiska toleransen överlappar kraftigt mellan grupperna, och en stabil patient kan mycket väl ha VT. Anamnes (tidigare hjärtinfarkt, strukturell hjärtsjukdom) har ett positivt prediktivt värde för VT på över 95 % [4], men räcker inte ensamt för att utesluta SVT.

Brugadas kriterier togs fram just för att tidigare EKG-kriterier hade låg specificitet och ofta saknades helt. Algoritmen erbjuder ett sekventiellt, stegvis tillvägagångssätt där varje steg är utformat för att ha hög specificitet för VT, så att ett positivt steg omedelbart sätter diagnosen.

Beräkning av Brugadas kriterier

Algoritmen tillämpas sekventiellt och avbryts vid det första positiva steget:

$$\text{Steg 1:} \quad \text{Avsaknad av RS-komplex i alla prekordialavledningar (V1–V6)}$$

Om något RS-komplex finns, gå vidare:

$$\text{Steg 2:} \quad \text{RS-intervall} > 100 \text{ ms i någon prekordialavledning}$$

Om RS-intervallet ≤100 ms i alla avledningar, gå vidare:

$$\text{Steg 3:} \quad \text{AV-dissociation föreligger}$$

Om ingen AV-dissociation påvisas, gå vidare:

$$\text{Steg 4:} \quad \text{Morfologikriterier för VT uppfyllda i både V1–V2 och V6}$$

Ett positivt steg diagnostiserar VT. Om inget steg är positivt klassificeras rytmen som SVT med aberration.

Variablerna i detalj:

• Steg 1: RS-komplex definieras som en våg där både en R-våg och en S-våg finns i samma prekordialavledning. Ren positiv konkordans (R i alla V1–V6) eller ren negativ konkordans (QS i alla V1–V6) innebär avsaknad av RS-komplex och är diagnostiskt för VT.
• Steg 2: RS-intervallet mäts från början av R-vågen till botten av S-vågen i den prekordialavledning där intervallet är längst. Ett intervall över 100 ms reflekterar långsam initial ventrikulär depolarisation, vilket är typiskt för myokardiell VT men inte för SVT med överledning via His-Purkinje-systemet [4].
• Steg 3: AV-dissociation innebär att förmaks- och kammaraktivitet är oberoende av varandra. Det kan påvisas genom oregelbundna P-vågor orelaterade till QRS, fångslag (smala sinusmedierade QRS bland breda) eller fusionsslag. Specificiteten närmar sig 100 %, men känsligheten är låg (20–50 % av alla VT) [4].
• Steg 4: Morfologikriterierna skiljer sig åt beroende på skänkelblockliknande mönster. Vid högerskänkelblockliknande mönster (bred R i V1) krävs VT-typisk morfologi i V1–V2 (enkel R, qR, RS med R bredare än S, eller trifasisk med R högre än R') samt i V6 (R/S-kvot <1 eller QS). Vid vänsterskänkelblockliknande mönster (bred S i V1) krävs bred R-start (>30–40 ms) i V1–V2 och QS- eller QR-komplex i V6.

Härledningskohort: Brugada m.fl. analyserade prospektivt 554 breddökade takykardier (384 VT och 170 SVT) vid ett kardiologiskt centrum i Aalst, Belgien [1]. Guldstandard var elektrofysiologisk undersökning. Sensitivitet för de fyra stegen sammantagna var 0,987 och specificiteten 0,965 [1].

Tolkning i praktiken

Algoritmen är binär: ett positivt steg betyder VT, och om inget steg utlöses klassificeras rytmen som SVT med aberration. Det finns inga mellankategorier.

Ett positivt Steg 1 eller Steg 2 är lättast att bedöma och har högst specificitet i härledningskohorten. Steg 3 kräver noggrann sökning efter P-vågor, fång- eller fusionsslag, och kan underlättas av Lewis-avledning eller ekokardiografisk M-mode [4]. Steg 4 är det mest komplexa och det där interobservatörsvariabilitet är störst.

Validering och prestanda

I den ursprungliga härledningskohorten var prestandan exceptionellt hög (sensitivitet 98,7 %, specificitet 96,5 %) [1]. Externa valideringar har dock visat betydligt sämre resultat, särskilt vad gäller specificitet.

En systematisk översikt och metaanalys från 2023 inkluderade 11 studier med Brugadas algoritm, totalt 3422 patienter med breddökad takykardi där elektrofysiologisk undersökning var guldstandard [2]. Sammanlagd sensitivitet var 90,25 % (95 % KI 85,40–93,62) och sammanlagd specificitet 64,02 % (95 % KI 49,34–77,48). AUC under SROC-kurvan var 0,94. Diagnostiskt odds-förhållande (DOR) var 16,48 (95 % KI 6,25–43,48), vilket var lägre än för både Vereckei-pre (DOR 60,70) och RWPT-II (DOR 27,00) [2]. Heterogeniteten var hög (I² 86–90 % för sensitivitet och specificitet).

I en direktjämförelse av fem algoritmer analyserade Jastrzebski m.fl. retrospektivt 260 breddökade takykardier (159 VT, 101 SVT) från 204 patienter [3]. Brugadas algoritm hade en sensitivitet på 89,0 %, specificitet på 59,2 % och diagnostisk träffsäkerhet på 77,5 %. Ingen av de nyare algoritmerna (Vereckei-aVR, Vereckei-pre, RWPT-II) var signifikant mer träffsäker än Brugada, men de skilde sig åt i sensitivitets- och specificitetsprofil [3].

Den kraftiga nedgången i specificitet jämfört med härledningskohorten kan förklaras av flera faktorer: selektion av patienter (härledningskohorten kom från ett elektrofysiologiskt remisscentrum med hög andel VT), interobservatörsvariabilitet särskilt vid Steg 4, och att externa kohorter ofta inkluderar en högre andel SVT med aberration, vilket ökar antalet falskt positiva.

Begränsningar

Brugadas kriterier är endast avsedda för regelbundna, monomorfa breddökade takykardier. De får inte tillämpas vid oregelbundna rytmer, framför allt inte vid förmaksflimmer med aberration, eftersom RS-intervall och morfologikriterier inte kan bedömas pålitligt vid varierande cykellängd.

Preexciterade takykardier (antidromisk AVRT, förmaksfladder med anterograd överledning via accessorisk bana) utgör 1–5 % av breddökade takykardier [4] och är algoritmens största fallgrop. Eftersom ventrikulär depolarisation sker via myokardiell överledning över en accessorisk bana, uppfyller preexciterade rytmer ofta Brugadas morfologikriterier för VT och kan felklassificeras som VT. Positiv prekordial konkordans, som utlöser Steg 1, kan förekomma vid preexciterad SVT via en vänster posterior accessorisk bana [4]. Algoritmen kan alltså inte skilja VT från preexciterade rytmer.

Pacingartefakter från moderna pacemakers kan vara subtila på yt-EKG och efterlikna VT-morfologi. En pacemakermedierad takykardi kan uppfylla Brugadas kriterier felaktigt [4].

Steg 3 (AV-dissociation) har låg sensitivitet (20–50 %) eftersom cirka 30 % av alla VT har 1:1 retrograd VA-överledning [4]. Avsaknad av påvisbar AV-dissociation utesluter alltså inte VT. Fång- och fusionsslag är specifika men ovanliga och kräver långsam VT med sinusaktivitet som hinner fånga kammarna.

Steg 4 är subjektivt och kräver erfarenhet av morfologisk EKG-tolkning. Det är det steg där interobservatörsöverensstämmelse är lägst och där de flesta felklassificeringar sker i externa valideringar.

Läkemedelspåverkade rytmer (klass IA, IC, amiodaron) kan breda QRS och förskjuta RS-intervall, vilket kan leda till falskt positivt Steg 2 [4]. Hyperkalemi kan ge liknande effekter.

Källor

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. PMID: 2022022
2. Sun X, Teng Y, Mu S m.fl. Diagnostic accuracy of different ECG-based algorithms in wide QRS complex tachycardia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(7):e069273. PMID: 37487685
3. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71. PMID: 22333239
4. Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-76. PMID: 24827795