ASA fysisk statusklassificering

Klinisk bakgrund

ASA fysisk statusklassificering utformades 1941 av American Society of Anesthesiologists som ett verktyg för att systematisera och kommunicera patientens övergripande hälsostatus inför anestesi, inte som ett riskprognostiskt instrument [1]. Efter en genomgripande revidering 1962, då förändringar föreslagna av Dripps m.fl. antogs, har klassificeringen fått en allt bredare roll inom riskjustering, resursfördelning och ersättningssystem, trots att ASA uttryckligen avråder från att använda den isolerat för individuell riskprognos [1, 2].

Det beslut som instrumentet tjänar är den preoperativa anestesiologiska bedömningen: hur ska patientens systemsjukdomsbördan sammanfattas för att möjliggöra kommunikation inom teamet, planering av anestesimetod och övervakningsnivå, samt jämförelse över tid och mellan enheter? Utan en strukturerad klassificering lämnas denna bedömning ostandardiserad, vilket försvårar både samverkan och kvalitetsuppföljning.

Beräkning av ASA fysisk statusklassificering

Klassificeringen är en ordinal skala som tilldelas genom klinisk bedömning av patientens systemsjukdomsbördan vid tillfället för bedömningen, inte av den diagnos som föranleder ingreppet:

$$\text{ASA-klass} \in {I,; II,; III,; IV,; V,; VI}, \quad \text{akut kirurgi} \Rightarrow \text{tillägg av } E$$

E-tillägget anger akut kirurgi och läggs till ordinarie klass, exempelvis III E. Det är en deskriptiv markör, inte en poängökning, men återspeglar att akut ingrepp i sig ökar den perioperativa risken oavsett systemsjukdomsbördan [1].

Härledningen skedde genom expertkonsensus inom ASA, ursprungligen 1941 och i reviderad form 1962 efter Dripps m.fl. [1]. Den senaste officiella versionen publicerades 2014 med kompletterande kliniska exempel för varje klass. Det finns ingen matematisk härledning från en kohortstudie; klassificeringen bygger på expertbedömning och har därefter validerats retrospektivt mot utfall i stora patientmaterial.

Tolkning i praktiken

ASA fysisk statusklassificering är inte en kvantitativ riskprognos utan en ordinal rangordning. I klinisk praxis fungerar den som en grov indelning som styr anestesiologisk planering:

En patient med välreglerad hypertoni och obehandlad hypothyreos som opereras elektivt för en hudtumör klassificeras utifrån systemsjukdomsbördan, inte utifrån hudtumören. Gränsdragningen mellan klass II och III är den mest frekventa källan till interbedömar oenighet [1].

Validering och prestanda

Trots att ASA fysisk statusklassificering inte konstruerades som en prediktionsmodell har flera stora kohortstudier visat ett tydligt dos-responsförhållande mellan stigande klass och postoperativ mortalitet.

I en svensk rikstäckande kohort (460 046 större icke-kardiologiska ingrepp, januari 2019 till mars 2023, data från Svenskt perioperativt register, SPOR) var den justerade oddskvoten för 30-dagarsmortalitet 13,7 (95% KI 7,5 till 25,0) för ASA III jämfört med I vid elektiv kirurgi, och 14,0 (10,2 till 19,3) vid akut kirurgi [3]. För ASA ≥IV var motsvarande oddskvoter 62,2 (33,5 till 115,5) respektive 51,1 (37,1 till 70,3) [3]. Råmortaliteten var 0,5% vid elektiv och 5,4% vid akut kirurgi, med stigande mortalitet för varje steg på skalan oavsett åldersgrupp.

Diskriminationen vid prediktion av 30-dagarsmortalitet uppmättes i en amerikansk retrospektiv kohort (56 820 vuxna, Vanderbilt University Medical Center, november 2017 till april 2020) till c-statistik 0,79 (95% KI 0,78 till 0,80) för ASA-PS som ensam variabel [2]. En multivariat modell som kombinerade ASA-PS med 25 Elixhauser-komorbiditeter nådde c = 0,82 (0,81 till 0,83), vilket visar att ASA-PS fänger en del men inte hela av den information som mer strukturerade komorbiditetsindex ger [2]. Av 31 Elixhauser-komorbiditeter var 27 oberoende associerade med tilldelad ASA-klass.

Interbedömarreliabilitet är den mest välbelagda svagheten. I en italiensk enkätstudie bland 601 anestesiologer och ST-läkare uppmättes Fleiss' kappa till 0,38, motsvarande svag till måttlig överensstämmelse [1]. Ett paradoxalt fynd var att mer erfarna anestesiologer presterade sämre: de förlitade sig på klinisk intuition snarare än ASA:s officiella kriterier, medan ST-läkare höll sig närmare definitionerna [1].

Begränsningar

ASA fysisk statusklassificering är inte utformad för individuell riskprognos och ska aldrig användas ensamt för att avgöra om en patient ska opereras eller inte [1, 2]. Två centrala svagheter:

Subjektivitet och interbedömarvariabilitet. Gränsdragningen mellan klass II och III är särskilt osäker. ASA anger kriterier och exempel för varje klass men konstaterar samtidigt att det inte finns ytterligare information som kan förtydliga gränserna; anestesiologen förväntas använda sin kliniska erfarenhet [1]. Detta leder till systematisk variabilitet i klassificering, särskilt hos patienter med flera komorbiditeter där en bedömare kan klassa hypertoni och diabetes som "mild" och en annan som "svår" systemsjukdom.

Brist på ingreppsspecifik information. ASA-PS återspeglar patientens systemsjukdomsbördan men inte det specifika ingreppets risk. En ASA II-patient som genomgår kataraktextraktion och en ASA II-patient som genomgår esofagusresektion har samma klass men mycket olika perioperativ risk. ASA har officiellt betonat att klassificeringen ska kompletteras med ingreppsspecifik riskinformation och funktionsbedömning, exempelvis belastningstolerans eller frailty-index, för en samlad riskvärdering [1, 2].

Svensk kontext

Den svenska rikstäckande kohorten från SPOR bekräftar ett starkt och åldersoberoende samband mellan ASA-PS och postoperativ mortalitet [3]. En 85-åring med ASA II hade en liknande predicerad 30-dagarsrisk som en 65-åring med ASA III, och en 80-åring med ASA III en liknande risk som en 30-åring med ASA IV. Detta indikerar att ASA-PS, trots sin grovhet och interbedömarvariabilitet, fänger mortalitetsrelevant information som delvis överlappar men inte sammanfaller med åldersbidraget.

I svensk praxis registreras ASA-PS rutinmässigt i SPOR för samtliga ingrepp och utgör en standardiserad komponent i anestesiologiska bedömningar nationellt [3]. Ingen nationell riktlinje avviker från ASA:s klassifikationsschema, men tolkningen av vad som utgör "svår systemsjukdom" (klass III) varierar i praktiken mellan specialiteter och sjukhus.

Källor

1. De Cassai A m.fl. Assignment of ASA-physical status relates to anesthesiologists' experience: a survey-based national-study. Korean J Anesthesiol 2019. PMID: 30424587
2. Li G m.fl. Reliability of the ASA Physical Status Classification System in Predicting Surgical Morbidity: a Retrospective Analysis. J Med Syst 2021. PMID: 34296341
3. Kilhamn N m.fl. Age, ASA physical status and surgical outcomes: insights from a nationwide cohort study. Anaesthesia 2026. PMID: 40727984